新生儿肝炎综合征鉴别

　　病因鉴别诊断中尤其重要的是，必须尽早鉴别肝炎与肝外胆管闭锁，肝外胆管闭锁(extrahepatic biliary atresia，EHBA)属先天性发育异常，表现为进行性胆管梗阻的症状，直接胆红素，胆固醇，γ谷氨酰氨基转移酶等增高，确诊还需要进行核素扫描，腹腔镜及肝活检等，因肝炎及EHBA处理原则相差悬殊，前者以内科护肝为主，而后者须争取在3个月内行手术治疗。

　　新生儿肝炎综合征与胆管闭锁的鉴别比较困难，大量的研究证明，对二者的鉴别应从以下几个方面进行。

　 　1.黄疸出现的时间

生理性黄疸过后，黄疸持续加深，闭锁可能性较大;如生理黄疸明确消退又复发黄疸，则肝炎的可能性较大。

　　2.大便色泽

生后即发白，出生以来从未见过黄色大便，考虑闭锁或胎内肝炎;明确有过黄色大便者以肝炎的可能性大，但确有胆管闭锁患儿在出生后初期有过黄色大便。

　　3.出生体重

胎内肝炎者出生体重偏低，亦可以为小样儿，生后食欲也较差，胆管闭锁患儿胎内生长正常，生后初期食欲较好。

　　4.胆红素变化

病程早期直接胆红素增高，动态观察亦持续增高，迁延一段时期后出现双相，此种规律表示闭锁可能，病程早期双相或患儿日龄尚小，但总胆红素很高，动态观察波动较大，可多考虑肝炎。

　　5.谷丙氨基转移酶

(glutamic-pyruvic transaminase，GPT，现经WHO命名为“丙氨酸氨基转移酶”，alanine aminotransferase，ALT)升高：病程早期即较高者，提示肝炎;病程长而ALT升高者，仅提示肝细胞有破坏，无鉴别价值。

　　6.甲胎蛋白(AFP)升高

甲胎蛋白为新生肝细胞所制造，理论上肝炎的AFP阳性，闭锁阴性，闭锁则<10μg/ml，但部分病例有交叉现象，故实际价值不大。

　　7.131I玫瑰红排泄试验

静脉注射131I标记的玫瑰红，它大部分经胆管入肠，小部分经肾排出，故连续3天大便内若131I量<5%，考虑胆管阻塞，此值越低，闭锁可能性越大;若>5%则多考虑肝炎，但实际上二者也存在着交叉现象，并且在实际操作中，大便中绝对不能混入小便，女婴很难做到。

　　8.99mTc(锝)核素检查

用99mTc标记各种亚氨基乙酸(IDA)衍生物肝胆闪烁显像对于肝外胆管闭锁具有特异性价值，对鉴别胆管闭锁与新生儿肝炎的诊断符合率可高达85.7%，其敏感性比131I玫瑰红排泄试验高，99mTc-IDA显像剂具有迅速通过肝脏，胆汁中浓度高，在高胆红素水平胆管系统中仍可显像，同时可取得胆管功能状态的动力学和形态学两方面的资料等优点，其肝细胞清除指数(HCI)均在2级以上，95%患儿肠道出现放射性，肝胆通过时间多数延至2～8h，其中99mTc标记的对位异丙基IDA和邻位异丙基IDA最适宜新生儿应用。

　　9.胆管造影

无论口服或静脉造影，正常婴儿不显影，可能与肝脏浓缩能力不佳有关，故国外均采取剖腹胆囊造影术，即在剖腹探查时，先寻找胆囊，再从胆囊注入造影剂摄片，观察肝外胆管情况。

　　10.肝活检

肝穿活检有一定的鉴别价值，但有部分病例呈非典型改变，故不能以单一的肝活检资料为确诊依据(表1)。

　　11.给苯巴比妥或考来烯胺后血清胆酸动态观察

有报道苯巴比妥能使部分有肝内胆汁淤积病婴儿的血清胆盐和胆红素浓度降低;考来烯胺在肠道内与鹅胆酸结合，原发性肝细胞病变患儿给此药后其血清胆酸盐与鹅胆酸比例增加，胆管闭锁患儿均无上述效应。

　　12.十二指肠液的观察

其方法是给高结合胆红素患儿插一不透光的导管(No 8 France)，在透视下插到十二指肠第2，3段即可，然后在第1个24h内不进食，给2ml白开水，用30～60min时间滴入导管中，以保证导管能从十二指肠持续引流，每2h集中1管，肉眼观察6管(即12h)，如无胆红素，给受检患儿葡萄糖电解质液60ml，每2小时1次，共给6次，继续收集十二指肠液作观察，检查当天给静脉补液，如果发现十二指肠无胆汁，转外科做手术胆管造影，肝活检，肝门-肠吻合术，如发现十二指肠液有胆汁，则在排除代谢缺陷疾病后经皮做肝穿刺，有学者发现典型的肝炎患儿，其十二指肠液先是白色黏液，分泌4～8h，然后变黄，约2h，接着再变成无色素液约数小时，以后又有胆色素排出。

　　13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X，LP-X)

胆管闭锁患婴，即使日龄很小，LP-X即已呈阳性，但肝炎患儿却随日龄增长，出现阳性率增加的趋向，但也有交叉重叠现象，

14.激素治疗试验

用泼尼松观察3～6周，绝大多数肝炎患儿在3周可见大便转黄，黄疸消退，少数肝炎需用药6周有效，如6周无效，可考虑剖腹探查，但往往因超过3个月已有肝硬化而不能手术。

　　15.剖腹探查

出生后2个月仍不能排除先天性胆管闭锁的个别病例，则有必要考虑剖腹进行胆管造影检查总之，两者的鉴别比较困难，其表现常有交叉且缺乏特异性，综合其鉴别要点。