四肢血管损伤简介:四肢血管损伤是常见的严重创伤之一,约90%发生在一侧肢体。战时下肢血管损伤多见,平时上肢多见。四肢动脉血管损伤的程度依次为:股动脉、肱动脉、腘动脉。
对于一些次要的非阻塞性的动脉损伤是否需要手术治疗,还存在争议,一般认为以下情况采取非手术疗法:
①低速率损伤;
②<5mm的动脉壁破裂,内膜损伤或假性动脉瘤;
③小的内膜斑片;
④远端肢体循环完整;
⑤无活动性血肿;
⑥病人生命体征平稳。
对于这些损伤可密切观察动脉损伤程度变化,包括节段性测压,彩超或动脉造影等。符合此适应证的病例约90%可痊愈。
具有创伤小、操作简便、并发症较少的优点。
主要用于低血流性动静脉瘘、假性动脉瘤、非主要动脉或是肢体远端解剖部位的活动性出血。螺旋钢圈由不锈钢外被绒毛制成,通过5F~7F的导管导入到损伤血管,经气囊扩张后固定于需栓塞部位,绒毛促使血管内血栓形成,如果5min后仍有持续血流,可再次放置第2个螺旋钢圈。对于动静脉瘘,钢圈应通过瘘管固定于静脉端,促使瘘管闭塞而动脉保持开放,如不成功可再次阻塞动脉端。需注意钢圈管径应与需栓塞部位动脉管径保持一致。
EVGF用于血管损伤的治疗有着巨大的潜力,它可用在血管腔内治疗较小穿通伤、部分断裂、巨大的动静脉瘘、假性动脉瘤以及栓塞钢圈所不能治疗的血管损伤。相信随着腔内技术的发展,这种方法用于治疗周围性血管损伤将逐渐得到推广。
单纯结扎肢体主要血管的手术,其截肢率较高,目前主张在保证生命体征平稳的前提下,以血管重建为主。
除受伤整条肢体外,包括对侧肢体,以备取自体静脉。
采用沿受伤血管上的纵切口,近远端超过受伤部位达正常组织;超越关节的切口应取S形,以免日后瘢痕收缩影响关节功能。
显露受伤部位血管前应显露受伤血管的近心端、远心端,用无损伤血管钳控制血流。特殊部位受伤血管(如腋动脉或锁骨下动脉)近端血流不易控制,从肢体远端正常动脉置入导鞘,在荧屏监视下,把气囊导管放置在受伤血管近端,充起球囊可暂时阻断血流。有时受伤血管近端置气囊止血带也可减少手术出血。
A.股总动脉显露:腹股沟韧带上纵行切口,切开皮下组织后,剪开股动脉鞘即可显露。沿股动脉鞘向上或向下剪开筋膜和血管鞘即可进一步暴露股动脉;显露上部股动脉时,在阔筋膜表面有股神经前皮支,动脉前方有隐神经,后方有股静脉,注意勿损伤。
B.腘动脉显露:膝后方入路适用于单纯腘动脉损伤,合并有其他部位损伤时可用膝内侧方入路。腘动脉在膝后方较表浅,切开皮肤和皮下组织,打开筋膜即可显露腘动脉,膝内侧切口需沿缝匠肌前缘纵行切开,将半膜肌、半腱肌肌腱“Z”形切断,拉开腓肠肌内侧头,分离腘窝后的脂肪组织,显露腘动脉,用电刀切断比目鱼肌附着于胫骨处,拉开肌肉可进一步显露远端腘动脉。
C.肱动脉显露:沿上臂肱二头肌内侧缘切口,切开皮肤和浅筋膜,暴露肱二头肌并把该肌肉拉向外侧,在肱二头肌内侧沟处显露肱动脉,切断肘关节的肱二头肌腱膜,显露远端肱动脉,沿动脉鞘向上剪开腱膜,暴露近端肱动脉。
动脉损伤可用侧壁缝合、补片移植、端端吻合、间置血管移植或动脉旁路等方法,移植物首选自体静脉,可取对侧未受伤肢体大隐静脉,通畅率高。当自体静脉不可得、不够长或与损伤血管明显不匹配时,可用人工血管,常用材料为膨体聚四氟乙烯(ePTEE)。与其他人工血管相比有一定的抗感染能力。人工血管用于膝上动脉重建时,通畅率可与自体静脉媲美,用于膝下动脉重建通畅率差。
可行解剖外动脉旁路术,移植物最好用自体大隐静脉,在污染相对较轻且经充分清创后的膝上动脉重建也可用人工血管。
用5-0或6-0无损伤血管缝线缝合血管,人工血管吻合后应无张力、无扭曲、无狭窄,并用有生机的组织覆盖,如软组织大量缺如,可用转移肌皮瓣覆盖。
评价远端输出道,及时处理残留血栓、动脉痉挛等问题。
术中应用肝素、奥古蛋白(超氧化物歧化酶)等抗氧化剂能降低肢体再灌注损伤;术中应用扩血管药物,减少远端肢体血管痉挛。
(1)尽量重建肢体血供,避免单纯动脉结扎术,减少截肢率和术后并发症。
(2)术中用Fogarty导管取尽近、远端损伤动脉内的血栓,不能过度充盈导管球囊,以免内膜损伤后血栓形成或引起血管痉挛;用肝素盐水冲洗远端血管腔。
(3)复合伤:合并骨折应先骨折固定,再行动脉重建;合并神经损伤,应尽量一期修复。
(4)肢体再灌注损伤临床表现为恢复血供后肌肉水肿、组织坏死和骨筋膜室综合征,早期可使用抗氧化剂(如维生素C、维生素E等)、处理酸中毒和高钾血症,严重骨筋膜室综合征应及时切开减压,挽救生命和肢体。
(5)合并骨折、严重神经损伤或其他威胁生命的严重情况时,不能立刻行动脉重建而肢体又面临缺血坏死,可采用临时腔内转流解决肢体缺血,此时可从容清创、骨折固定、神经修复等,然后动脉重建。
注意鉴别动脉痉挛和血栓形成。动脉痉挛导致肢体短暂缺血,如经处理后不缓解并结合彩超,疑有动脉血栓形成致血流障碍,立即行动脉造影和探查术。
尤其当应用人工血管进行动脉重建时,可给予广谱抗生素。
监测血压、脉搏、呼吸、尿量和中心静脉压。
在保持循环稳定,有效循环血量充足的前提下,如尿量减少可用利尿剂。
应用促进回流药如七叶皂苷可减轻组织水肿。
尽早做筋膜切开。
应用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、低分子量肝素、肠溶阿司匹林等。
各部位的血管损伤中,以腘动脉损伤的预后较差,近年来,血管外科技术的发展使得其钝性损伤截肢率从23%下降到6%,锐性损伤则从21%下降到0%。能提高患肢存活率的有利因素包括:
相反,严重的软组织损伤、深部组织感染、术前缺血则是影响患肢存活的不利因素。Melton等曾报道,用肢体挤压严重度评分(MESS)作为判断预后的指标,认为MESS>8分则需行截肢术,但其可靠性不高。目前认为,对合并广泛骨、软组织和神经损伤的患者,主张早期行截肢术。另外,对血流动力学不稳定的病人,复杂的血管修补术将影响患者的生存率,也主张行早期截肢术。