肾淀粉样变性症状诊断

一、症状

　　淀粉样变性病为一种全身性疾患，除有肾脏受累外，尚有其他脏器受累;由于受累的脏器不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不同;继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异。亦有全身受累不明显，而以肾受累为首发表现者。

1.分型

淀粉样变有几种类型，每一种可通过淀粉样蛋白纤维的免疫化学性质来区分。这些基本的特征是：在X线衍射检查的β片层结构;电子显微镜下的细纤维非分枝表现;在刚果红染色后，在偏光显微镜下的苹果绿双折射。根据这些生化特点，结合病理特征及临床表现分为6型。

　　(1)AL型(即原发性淀粉样变性病)：

原发性淀粉样变性病是指病因不明、无存在其他疾患而发生的淀粉样变性病，主要侵犯心脏、消化道、舌、皮肤和神经系统，肾受累者占40%。

　　(2)AA型(即继发性淀粉样变性病)：

继发性淀粉样变性病是指在其他疾病过程中发生的。常见的有关原因有：

　　①慢性感染占50%，多为反复发作的慢性化脓性感染，如肺脓肿、脓胸、支气管扩张、骨髓炎等;此外亦可见于结核、梅毒、麻风等感染性疾病。

　　②恶性肿瘤，如甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤等。

　　③类风湿关节炎伴发淀粉样变性病占20%～60%。

　　④糖尿病。

　　⑤天疱疮。

　　⑥溃疡性结肠炎。

　　继发性淀粉样变性的主要受累脏器为肾脏，占25%，此外肝、脾、肾上腺亦为常见受累的脏器。

　　(3)浆细胞病伴淀粉样变性病：

多发性骨髓瘤和其他浆细胞病伴发淀粉样变性者占6%～15%。

　　(4)遗传性家族性淀粉样变性病：

遗传性家族性淀粉样变性综合征少见，其包括多种疾病，常见为家族性地中海热(Familial Mediterranean Fever FMF)，属常染色体隐性遗传病，肾小球淀粉样变性以蛋白尿(常为肾病综合征)和进展性肾功能不全为常见，常有反复发作的荨麻疹和耳聋症状。其他有Finnish Amyloidosis等。遗传性家族性淀粉样变性病可分为肾病型、神经病变型和混合型。

　　(5)局限性淀粉样变性病：

局限性淀粉样变性病是指淀粉样病变仅见于个别器官或组织，如大脑、心血管、皮肤及尿道。前两者多见于老年患者。

　　(6)血液透析相关性淀粉样变性病(dialysis associated amyloidosis，or β2-microglobulin amyloidosis)：

长程血透患者由于β2-M蓄积，常沉积在滑膜和长骨中，引起囊性骨病、损伤性关节病及腕管综合征，但很少沉积在内脏。

　　2.肾脏的表现

超出3/4的淀粉样变患者有肾脏病的表现，肾脏受累者的临床表现分4期。

　　(1)临床前期(Ⅰ期)：

无任何自觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可作出诊断。此期可长达5～6年之久。

　　(2)蛋白尿期(Ⅱ期)：

见于76%患者。蛋白尿为最早表现，半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位及程度有关，可表现为无症状性蛋白尿，持续数年之久。镜下血尿和细胞管型少见。伴高血压者占20%～50%，直立性低血压是自主神经病变的特征表现。

　　(3)肾病综合征期(Ⅲ期)：

大量蛋白尿、低白蛋白血症及水肿，高脂血症较少见，少数仅有长期少量蛋白尿。肾静脉血栓是肾病综合征之最常见并发症，大多起病隐匿，表现为难治性肾病综合征，少数病例为急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及肾功能恶化，腹平片或B超检查发现肾脏较前明显增大。肾病综合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦肾病综合征出现，病情进展迅速，预后差，存活3年者不超过10%。

　　(4)尿毒症期(Ⅳ期)：

继肾病综合征之后，出现进行性肾功能减退，多达半数者有氮质血症，重症死于尿毒症。肾小管及肾间质偶可受累，后者表现为多尿，甚至呈尿崩症表现，少数病例有肾性糖尿、肾小管酸中毒及低钾血症等电解质紊乱。由肾病综合征发展到尿毒症需1～3年不等。肾小球的淀粉样沉积的程度与肾功能的相关性很差。

　　3.肾外器官的表现

　　(1)原发性淀粉样变性病：

常见体重减轻、虚弱和疲乏无力，常见多脏器受累。

　　①肾脏最常见，为占50%。

　　②心脏(40%)受侵犯，引起心肌病变、心脏扩大、心律失常及传导阻滞，严重者可猝死，50%死于充血性心力衰竭及心律失常，为原发性AL蛋白型者的最常见死因。

　　③胃肠道黏膜受累可引起便秘、腹泻、吸收不良及肠梗阻等症状，黏膜下血管受累可伴发消化道出血，甚至大出血致死。舌受累出现巨舌，患者言语不清，吞咽困难，仰卧时巨舌后垂而发出响亮的鼾声。胃受累时症状如胃癌，反复呕吐难以进食。

　　④自主或周围神经受累(19%)表现为多发性周围神经炎、肢端感觉异常(手套或袜子样分布的感觉减退麻木)及肌张力低下和腱反射低下;尺神经损害及周围肌腱因淀粉样物沉积表现为腕管综合征;可导致自主神经功能失调，表现为直立性低血压、胃肠功能紊乱、膀胱功能失调或阳萎。老年患者中枢神经系统受累表现为痴呆。

　　⑤骨髓受累可引起代偿性红细胞增多症。平滑肌及骨骼肌受累表现为肌无力。

　　⑥关节受累表现为多发关节肿、痛，或由于骨受累表现为骨囊性变。

　　⑦肝损害为16%，皮肤紫癜为5%～15%。

　　(2)继发性肾淀粉样变性病：

肾脏病的症状常被原发病症状所掩盖，肝脾亦为主要受累脏器，肝、脾多肿大，肝区痛，重者肝功能减退、门脉压升高，可出现腹水，黄疸罕见，多见于病程之晚期。此外，肾上腺亦常受累，病变以接近髓质的皮质层最为严重，肾上腺皮质肿大，常因肾上腺静脉血栓形成而引起组织坏死，功能减退，表现为艾迪生病。

　　(3)多发性骨髓瘤伴发的肾淀粉样变性病：

主要症状为难忍的骨痛。X线片见骨质破坏或骨折现象。因骨破坏常引起血钙升高，继发性高尿酸血症，血清球蛋白异常增多，尿中出现凝溶蛋白。

　　(4)老年性淀粉样变性病：

多发生于脑、心、胰腺、主动脉、精囊及骨关节组织，由于淀粉样蛋白沉积致使沉积器官的细胞功能紊乱和死亡。病变部位的血管壁可见嗜刚果红染色的淀粉样纤维沉积所致的血管炎。血管壁受累为老年淀粉样变性的特点，故认为这种淀粉样蛋白来源于循环系统，因基础病不同，淀粉样蛋白的化学结构亦不同。

　　(5)血液透析相关性淀粉样变性病：

长程血透析患者血中β2微球蛋白多聚体的淀粉样蛋白(Aβ2-M)异常增高，与患者的骨、关节并发症密切相关。其临床表现如下：

　　①腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)：患者1只手或双手疼痛、麻木和运动障碍。透析小于5年者发病率低，透析9年者发病率为5年的13倍，透析超过17年者发病率为100%。腕管组织、尺神经及其周围肌腱鞘中均有Aβ2-M沉积。

　　②淀粉样关节炎：长程透析患者的肩、髋、膝、腕、胸锁、指骨间、踝、肘，颈椎及腰椎关节均可受累，以前四者受累最多。关节肿痛、功能受限、强直。X线片示关节腔变窄，骨质破坏，关节附近可见囊性透光区的骨损害。手指关节受累时可因肌腱鞘炎引起“扳机指”、肌腱断裂。

　　③病理性骨折：囊性骨损害发生在股骨头、股骨颈或髋臼处可发生病理性骨折。

　　④Aβ2-M骨外沉积：少见。Aβ2-M可沉积于胃肠道、心、肝、脾、肺、肾上腺、前列腺、睾丸等骨外组织，受累部位的血管壁可见Aβ2-M淀粉样蛋白沉积，因沉积部位不同引起的病状亦不同。

　　二、诊断

　　由于对本病症状的多样性常多缺乏认识，临床医生必须经常留心本病出现的可能性，对于骨髓瘤或其他浆细胞疾病以及经过长期治疗未能治愈的炎症，尤其要考虑本病的可能。应在怀疑本病时及时进行组织活检以明确诊断。

　　肾脏是淀粉样变最常见和早期受累的器官，凡有以下情况应作进一步检查，以确定有无肾脏淀粉样变：

　　1.多发性骨髓瘤患者或不明原因在血清或尿中出现M蛋白的患者，同时出现大量蛋白尿、肾功能不全、充血性心力衰竭、外周神经感觉或运动障碍、腕管综合征或肝脾肿大。

　　2.中老年患者出现不明原因蛋白尿、肾病综合征、慢性肾衰竭而肾脏体积未缩小者。

　　3.有明确类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病或慢性感染性疾病或炎症(如结核、支气管扩张、骨髓炎、慢性肾盂肾炎、结节性多动脉炎等)，出现蛋白尿或肾病综合征以及其他淀粉样变相关临床表现。

　　4.长期透析的患者出现腕管综合征、关节病或溶骨性损伤者。

　　病理学检查是最可靠的确诊方法。85%～95%为肾活检阳性，肝活检阳性率较低，又有大出血的危险，故应慎重。直肠黏膜、牙龈、舌、口腔黏膜、皮肤及肌腱、抽吸的腹壁脂肪等标本易得，阳性率可达90%，也可优先考虑。活检组织刚果红染色阳性，在偏光显微镜下呈现特征性的红绿双折光，这是诊断本病的关键指标。组织电镜检查表现为无分枝的细纤维丝样结构有一定的特征性，应同时检查。由于组织病变范围与程度的不同，活检阴性不能排除本病。

　　SAP放射显像始于1988年，用来检测全身淀粉样蛋白沉积具有敏感、特异、全面、无创且可定量的特点。以123I标记高度纯化的SAP后静脉注射，能够特异地显示淀粉样蛋白的沉积部位，对AA蛋白的敏感率达100%，对AL蛋白的敏感率为90%。在放射剂量允许的范围内未显示不良反应。是淀粉样变比较理想的筛选试验。

　　进一步明确组织沉积物的化学组成与性质是诊断的重要环节，有助于确定相关的治疗选择以及对预后的判断。若组织标本经5%高锰酸钾处理后再进行刚果红染色，此法可用以间接区分淀粉样AA蛋白及AL蛋白，简便易行。AL蛋白刚果红着色且不易退色，而AA蛋白与刚果红亲和力差，故不易着色。更为准确的方法为免疫组化，能可靠、特异地显示各种淀粉样前体蛋白，目前大多数前述淀粉样蛋白(如AL、AA、TTR、β2-M、κ轻链、λ轻链、Alys、Afib等)的单克隆抗体已商品化。