卵巢未成熟畸胎瘤西医治疗

一、治疗：

1.治疗原则：

卵巢未成熟畸胎瘤是恶性程度很高的肿瘤如若处理不当死亡率相当高，如果能正确掌握治疗原则，则可使这个恶性程度很高的肿瘤成为完全可治愈的肿瘤。未成熟畸胎瘤的治疗原则：①首先应该进行肿瘤细胞减灭术，尽可能使残存肿瘤≤2cm直径;②手术后必须及早采取有效的联合化疗，能做到这两点即可减少肿瘤复发提高存活率;③如果以上两点未能满意进行，则常常避免不了肿瘤复发。对于复发性肿瘤，应依据未成熟畸胎瘤恶性程度逆转的规律，结合不同的具体情况制订不同的具体方案 。

　2.手术治疗：

　　1)手术范围：

手术时应首先详细探查，特别是横膈、肝脏表面及腹膜后淋巴结，以进行正确的肿瘤分期。由于肿瘤绝大多数为单侧性，且患者多很年轻，故多主张作单侧附件切除，以保留生育功能。Gershenson(1986)认为既然肿瘤极少累及对侧卵巢则不必将对侧卵巢剖开探查，以免影响日后卵巢的功能，或引起粘连而影响以后的受孕。北京协和医院对保留一侧卵巢的患者均进行对侧卵巢剖开探查。因考虑未成熟畸胎瘤常合并对侧卵巢囊性畸胎瘤，所以进行探查。在收治的43例未成熟畸胎瘤中，以前或手术当时发现的对侧卵巢囊性畸胎瘤者有7例，占16.3%另有1例小纤维瘤，而且43例中10例希望生育者有8例受孕。似乎剖开探查对受孕功能的影响不大如果患者已有小孩且肿瘤为Ⅱ期或Ⅲ期，则可作双侧附件及子宫切除。大网膜为常见的转移部位，故不论肿瘤期别的早晚均作大网膜切除。腹膜后淋巴结切除是否应作常规，尚无肯定意见临床Ⅰ期患者不一定作淋巴切除术Ⅱ期及Ⅲ期患者在条件允许的情况下最好还是作淋巴结清扫术。也有临床学者认为既然经探查淋巴结并不增大现今又有有效的联合化疗方法可以防止复发，则不必要作常规性淋巴结清扫术。对于已有腹腔广泛种植转移的患者，应尽可能地作肿瘤细胞减灭术而达到肿瘤基本切净。由于肿瘤多为表面种植，很少实质浸润，手术剥除并不困难。Slayton(1985)报道28例卵巢未成熟畸胎瘤手术后采用VAC联合化疗的结果，肿瘤已切净的20例中仅1例治疗失败，而未切净的8例中有4例失败。因而近年来虽然所采用的VAC、VBP、BEP联合化疗效果很好，但手术应将肿瘤切净仍是一个治疗成功的关键，对于广泛种植的病例仍旧可以保留健侧卵巢及子宫。

　　2)复发性肿瘤的手术治疗：

未成熟畸胎瘤的复发瘤仍以手术切除为主，再辅以有效的联合化疗。复发性肿瘤常常是大大小小的肿物，广泛散布在腹腔及盆腔内，位于肝脏部位或肝膈之间的大型或中等大小的肿瘤，从外观看来手术切除的难度似乎很大，但不要轻易放弃手术，经过谨慎小心的努力，肿瘤的剥除还是可行的。如果粘连重而不能切净，可留下少量肿瘤组织手术后进行化疗。亦能收到较好效果。

　　3)对于未能切净的已转化为病理0级的残存肿瘤的手术治疗：

对于这类肿瘤可根据不同的情况酌情处理。

　　①肿瘤体积大、累及重要器官而产生症状，如紧贴肝脏或横膈，出现压迫症状甚至影响呼吸及产生大量腹水;或肿瘤位于肠系膜内，影响肠蠕动功能;或肿瘤紧贴盆壁，压迫输尿管等等这些情况，须及早手术以解除症状。

　　②患者已在近期内经过多次大的手术创伤，虽然腹腔内尚残存有一些病理0级肿瘤，但肿瘤并不大(直径≤6cm左右)，无症状可暂时紧密随诊观察，待体质好转再择期手术。

　　③由于个别病例为残存在腹腔内病理0级肿瘤在一定的时间间隔以后尚有恶变可能。

　　虽然成熟型畸胎瘤向腺癌或类癌等恶变的几率不大，但一旦恶变，其恶性程度高、预后差。所以，如果患者一般情况恢复良好后，对残存的已转化为O级的成熟畸胎瘤也争取切除为宜。

　　4)二次探查手术：

Vergote(1990)收集12位作者对卵巢未成熟畸胎瘤进行二次探查术共85例这85例的临床表现及检查均无肿瘤迹象。其探查结果82例均为(-)，仅有38例在二探时见有成熟性神经胶质，乃作为(-)论3例二探( )者系第1次手术时残留有肿瘤且病理为3级。故Vergote意见，仅在第1次手术未将肿瘤切净而有残留肿瘤者，才考虑第2次探查术。对于未成熟畸胎瘤，既然临床检查并无肿瘤复发迹象则不必考虑二次探查手术。因为即使第1次手术后残存有肿瘤，由于该肿瘤有良性转化的特点在一定的时间间隔后转化为良性的成熟畸胎瘤一般生长速度不快也常常可经体格检查、B超或CT检查测出，不必进行二次探查术Schwartz(2000)也认为近年来应用联合化疗后极少残存癌故不推荐二探手术。

　　3.化疗：

化疗是卵巢未成熟畸胎瘤必不可少的治疗方法，在联合化疗问世以前，未成熟畸胎瘤的存活率仅20%～30%。据国外的报道及北京协和医院近年来的经验应用联合化疗以后使存活率有很大提高(Gershenson，1986;Micha1985)。虽然北京协和医院原来并没有采用联合化疗，也曾将存活率自27%提高到94%，但那是通过对复发性肿瘤行反复手术的结果对病人的创伤较大。因此仍应在初次手术后立刻及早采用联合化疗，防止复发而提高存活率。只是当化疗使用不当而治疗失败时，仍要依据肿瘤良性转化的生物特性，对反复复发的肿瘤进行反复手术，才能使患者免于死亡。化疗药物的选择、应用的总疗程数及疗程间隔都有一定的要求，如果没有按照此要求给药就不能达到治疗效果，这一方面与卵巢卵黄囊瘤的化疗基本相同临床Ⅰ期病例由于手术分期有时也不够准确，如腹膜后淋巴结转移，单纯触诊或取少数淋巴结活检，都不一定能说明淋巴结是否有小型或镜检下才可见到的转移，横膈部位探查也可能漏掉一些小型转移结节，故手术后仍给以联合化疗为妥，但可选用反应较轻、疗程较少的联合化疗。如VAC 6个疗程，或BEP、PVB 3个疗程，超过Ⅰ期者可有以下选择：①VAC 12个疗程;②PVB 6个疗程或BEP 6个疗程;③PVB 3个疗程后VAC 6个疗程;药物的选择及疗程数尚可根据病情适当增减。

　　也有人用单一多柔比星(阿霉素)来治疗未成熟畸胎瘤，效果好Vergote(1990)对13例Ⅰ期、1例Ⅲ期未成熟畸胎瘤进行治疗，其中有10例病理分化为3级及2级。均在手术后以单一多柔比星(阿霉素)治疗(60mg/m2，每3周1次)，共8次。全部病例存活(平均85个月)。另有2例Ⅲ期，PVB治疗后又以多柔比星(阿霉素)治疗，亦均存活各11年作者认为PVB联合化疗的毒性较大，如果手术能将肿瘤切净，以单一多柔比星(阿霉素)治疗的效果也很好。

　　近年来有作者对于Ⅰa期未成熟畸胎瘤是否需要化疗进行了讨论和辩论有认为在现今年代即特别强调手术病理分期的情况下，对于真正的Ⅰa期患者不一定需要术后化疗并有研究报道小儿未成熟畸胎瘤41例(平均年龄10.8岁)，手术切除后严密观察下不予化疗，有40例保持持续缓解(Marina1999)。另有报道9例Ⅰa期未成熟畸胎瘤未行化疗者虽有两例复发，但均为良性复发，一例是成熟畸胎瘤，一例乃神经胶质瘤。他们认为即使肿瘤有复发，但在严密监测下，对于小型复发瘤均可及早发现，再予以治疗效果满意。但仍有不少作者持有不同意见认为手术及辅助化疗既然可治愈几乎全部的Ⅰ期局限肿瘤，则舍此而选择不作化疗的方案应当特别谨慎小心何况化疗BEP3个疗程的毒性并不很大。美国GOG所研究的93例化疗中，无一例因急性药物反应而死亡总之，有关Ⅰ期未成熟畸胎瘤手术后化疗的问题需要继续积累经验，对研究对象要经过严格的选择，慎重考虑。

　　二、预后：

　　1.卵巢未成熟畸胎瘤的恶性程度很高。在化疗问世以前死亡率很高，20世纪60年代文献报道存活率仅有20%～30%。有效联合化疗的应用，使未成熟畸胎瘤的预后有了很大的改变，并可望达到100%的存活率。北京协和医院在1967年以前的病例大多数未进行化疗，所治疗的11例存活率为27%。自1968年以后，由于对复发性肿瘤采取了积极的手术治疗，手术时尽可能将肿瘤切净，甚至肝脏部位的大型肿瘤亦予以手术切除。肿瘤反复复发就反复手术治疗，使存活率提高到97%。1984年以后，由于采用了有效的联合化疗，肿瘤很少复发，存活率也维持在97%。Gershenson(1986)报道的未成熟畸胎瘤，手术后未采用有效联合化疗者与采用联合化疗者比较，其4年存活率有显著差异，前者10%，而后者80%以上。