疾病百科

　　医保报销的慢性病种与诊断标准，由于各地政策不同，稍有差异，最终的报销范围以当地法规为准。

一、 冠心病

【准入标准】

1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查(如活动平板运动试验等)，发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。

2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者;通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。

3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者;冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。

二、中风后遗症

【准入标准】

1.头部CT及核磁检查确诊经住院治疗后病情好转。

2.有偏瘫后遗症、血压高者。

3.脑溢血、脑梗塞出院后半年仍留下偏瘫后遗症。目前有神经系统损害的定位体征。

三、糖尿病(需胰岛素治疗的)

【准入标准】

1、需胰岛素治疗的糖尿病病人。

2、伴有以下情况之一者

①视网膜病变(有微血管瘤、出血、渗出);

②冠心病;

③脑卒中;

④糖尿病肾病(尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常)或伴有肾功能不全;

⑤糖尿病肢端病;

⑥糖尿病其他严重并发症。

以上需二级以上医院相关科室证明。

5、 恶性肿瘤

【准入标准】

1、有二级医院以上医疗机构发具的恶性肿瘤的病理组织学或病理细胞学的诊断报告，综合治疗结束后需进一步治疗的。

2、因特殊情况无法取病理进行诊断者，根据临床症状和影像学检查结果，请专家讨论做出临床诊断。

五、膀胱肿瘤(灌注治疗)

【准入标准】

1、膀胱镜活检或电切术后病理诊断为膀胱肿瘤

2、肾盂、输尿管癌行半尿路切除术后

六、前列腺癌(内分泌治疗)

【准入标准】

临床确诊前列腺癌患者符合以下标准之一的为前列腺癌内分泌治疗

1、前列腺穿刺活检或前列腺电切术后病理诊断为前列腺癌。

2、无法耐受前列腺穿刺活检的患者(年龄>80岁或有严重心肺脑疾病)，须同时符合以下3项结果：PSA>10ng/ml;直肠指检可触及质硬结节;B超或MRI提示前列腺占位

3、前列腺癌根治性切除术后生化复发(PSA>0.2ng/ml)

七、肺心病

【准入标准】

1、由支气管肺组织、肺血管或胸廓胸膜的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，并已导致肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。肺部X线检查，肺动脉高压表现：①右

下肺动脉干扩张，其横径≥15;②肺动脉可明显突出≥3;③右心室肥大症。

2、参照心电图及超声心电图有右心增大肥厚的征象。心电图：电轴右偏≥+90，顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mv，及肺型“p”波。

八、高血压病三期

【准入标准】

1、脑部并发症(脑出血、缺血性脑卒中)

2、心肌梗死

3、充血性心力衰竭

4、严重肾功能损害(血肌酐>177μmol/L)

5、严重视网膜病变(出血或渗出或视乳头水肿)

6、形成主动脉夹层瘤伴破裂

八、肝硬化

【准入标准】

1、有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸虫病或其他肝硬化的病因。

2、有肝功能减退的临床表现，如：食欲减退，营养不良，牙龈、鼻出血，女性月经过多，慢性肝病面容，蜘蛛痣，肝掌等。

3、早期肝大、质地硬。

4、有门脉高压症的临床表现：腹壁静脉曲张、脾大、腹水。

5、肝功能检查有异常发现：白蛋白减低、球蛋白增高、白/球比值减低或倒置。

6、B超或CT检查符合肝硬化：早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平，脾大，腹水。

7、肝穿刺活组织检查：有假小叶形成。

注释：符合1-5项中2项加第6项 或第7项可诊断。

九、慢性肾功能衰竭

【准入标准】

1、肾功能失代偿期或氮质血症期： GFR<50ml/min，血BuN>7.1mmol/L，血Cr>177umol/L，Cr<442 umol/L有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。

2、肾功能不全衰竭期：GFR<20-10ml/min，血BuN>17.9-28.6mmol/L，血Cr>442-707umol/L，病人出现贫血、代谢性酸中毒、低钙、高磷、下肢抽搐。

十、重症精神病

【准入种类】

1、精神分裂症

2、双向障碍，需提供两年以内两次以上住院病历

3、癫痫所致精神障碍

4、分裂情感型精神障碍

5、精神发育迟滞所致精神障碍

7、 偏执性精神障碍

十一、系统性红斑狼疮

【准入标准】

1、颧部红斑;

2、盘状红斑;

3、光敏感;

4、口腔溃疡;

5、关节炎;

6、浆膜炎;

7、肾脏病变;

8、神经系统异常;

9、血液学异常(溶贫;血三系减少);

10、免疫学异常(抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性，或梅毒血清学试验假阳性);

11、ANA阳性。

在上述11条标准中，符合4项或4项以上者可诊断系统性红斑狼疮。

十二、再生障碍性贫血

【准入标准】

1、慢性再生障碍性贫血

2、重型再生障碍性贫血(病情稳定期)

十三、帕金森氏综合症

【准入标准】

1、临床上出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四项主征中的两项，其中前两项必具其一;

2、经二级甲等以上医院神经内科专科医师确诊，并需要开始抗帕金森病治疗者。

十四、慢性乙型肝炎

【准入标准】

1、⑴HBeAg阳性，HBV DNA≥105拷贝/ml;HbeAg阴性， HBV DNA≥104拷贝/ml;

⑵ALT≥2×ULN;如ALT<2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

2、⑴HbeAg阳性，HBV DNA≥105拷贝/ml;HbeAg阴性， HBV DNA≥104拷贝/ml);

⑵ALT≥ULN且年龄>40岁者。

对符合上述第1条或第2条条件的，或已经在二级以上定点医疗机构开始规范的抗病毒治疗，目前病情稳定，但尚未达到停药标准仍需继续治疗的，在提供相关的检查、治疗材料，并经市医疗保险专家咨询委员会专家评价通过后，可纳入慢性乙肝抗病毒门诊治疗。

十五、丙型肝炎

【准入标准】

抗-HCV和HCV RNA阳性，ALT升高或正常者。

十六、自身免疫性肝炎

【准入标准】

1、肝炎活动持续6个月以上，反复发作或持续存在。

2、ALT、 AST持续或反复升高，球蛋白明显升高，以r-球蛋白、IgG升高至正常上限1.5倍。血清胆红素常升高。

3、多种自身抗体阳性，如抗核抗体，抗平滑肌抗体或肾微粒体抗体(LKM1)滴度≥1：80。

4、肝穿刺活检示明显的门静脉周围性片状坏死、浆细胞浸润，免疫组化表现为大量T细胞浸润。

5、根据临床表现、实验室检查和肝穿刺活检可诊断AIH。在诊断AIH时要排除活动性病毒感染(包括巨细胞病毒和EB病毒)，无输血及血制品应用史，无过量饮酒史，无肝毒性药物应用史，并要排除胆道疾病、肝肉芽肿、肝脏铁或铜沉积。要排除丙型肝炎，药物性肝炎等。

十七、类风湿

【准入标准】

1、关节及关节周围的晨僵至少1小时(≥6周)。

2、3个或3个以上关节部位的关节肿(≥6周)。

3、腕，掌指关节或近端指间关节至少有1个关节肿(≥6周)。

4、对称性关节炎(≥6周)。

5、类风湿结节(伸肌表面或近关节区域的皮下结节)

6、类风湿因子阳性(效价≥1：32)。

7、放射学改变(后前位手腕关节X线示骨侵蚀或明确骨质脱钙的典型类风湿关节炎改变)

　　确认类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。根据RA诊断标准，确认该病并且关节肿痛较重。或伴关节外表现，或ANA(+)，经用非甾体药物、与MTX联用3月不能缓解。需联用小剂量激素、其他慢作用等药物及中成药，并长期服药治疗者。

十八、股骨头坏死

【准入标准】

1、体征：腹股沟中点或大粗隆压痛，髋关节各种活动受限，以外展内旋受限为主，“4”字征阳性，患肢短缩，肌肉萎缩。

2、X线片：骨质疏松，骨密度不均匀，有囊性变，新月征关节面塌陷不平，出现台阶征，关节间隙狭窄，可伴病理骨折或半脱位。

3、CT：局限性囊变，星状征消失，股骨头变形碎裂，关节间隙狭窄。

4、MRI：依不同分期表现各异。

注：股骨头置换术后将不再享受门诊慢性病待遇。

十九、强直性脊柱炎

【准入标准】

1、下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。

2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限。

3、胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值。

4、双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。

5、如患者具备(4)并分别附加(1)-(3)条中的任何一条可确认为AS。

注：如达不到该标准，但根据(ESSG或Amor)标准可诊断为脊柱关节病，且病情较重，需长期联合用药治疗者，可考虑准入。

二十、癫痫

【准入标准】

1、各种原因导致的癫痫每年发作2次以上需要服药治疗者;

2、经二级以上医院确诊并提供相关住院病历和脑电图资料。

二十一、银屑病(顽固性)

【准入标准】

1. 脓疱型银屑病：

泛发性脓疱型银屑病：寻常型银屑病皮损或无皮损的正常皮肤上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖，可出现寒战和高热。部分患者可有沟状舌及甲损害。

局限性脓疱型银屑病：手掌及足跖对称分布，皮损表现为成批发生在红斑基础上的小脓疱，1～2周后脓疱破裂、结痂、脱屑，新脓疱又可在鳞屑下出现，时轻时重，经久不愈。常伴有甲常受累。

2.关节病型银屑病：①至少有1个关节炎并持续3个月以上;②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;③血清IgM型RF阴性(滴度<1：80)。 具备以上三条即可诊断

3.寻常型银屑病：病程呈慢性经过反复发作，头皮、躯干和四肢伸侧出现典型损害，表皮明显增厚伴角化不全，出现甲凹点、甲床肥厚、甲剥离等甲病变。

4.红皮病型银屑病：皮损广泛，累及全身包括面部、双手足，皮肤潮红、脱屑明显，伴有浮肿、发热、关节疼痛、全身浅表淋巴结肿大等全身症状。

5.病史三年以上。

同时具有第5项指标和1-4项中1项以上指标。

一、新农合慢性病申请办理流程

所需材料：

1. 县级以上(含县级)公立医疗机构出具的相关病历;

2. 疾病诊断证明书;

3. 出院记录;

4. 检查治疗报告单;

5. 近期一寸照片等申报材料

申请办理流程：

1.领取并填写《新农合慢性病鉴定审批表》;

2.将上述材料和《新农合慢性病鉴定审批表》提交镇合管站，镇合管站受理、初审、按申报病种分类整理汇总后上报县合管中心;

3.县合管中心组织县新农合慢性病专家鉴定委员会定期召开鉴定会对所申报材料进行审核、鉴定、并作出鉴定结论;

4.对鉴定符合条件的参合慢性病患者发给《新农合慢性病就诊证》，按规定享受新农民和慢性病门诊补偿待遇。

二、门诊慢性病申请办理流程

所需材料：

1. 基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗资格审批表3份;

2. 城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审报表3份;

3. 带身份证号码、蓝底的一寸彩色近期免冠照片4张;

4. 本人身份证、医疗保险卡复印件1份;

5. 本人住院病历一份;

6. 本人电话号码和月工资额。

办理流程：

1. 提供上述材料

2. 市医保局和各区分局经办窗口对慢病人员申报的材料进行初审

3. 市医保局统一组织对慢性病申报材料进行核实

4. 市医保局按参检病种进行分类，并联系体检医院。

5. 市医保局和各区分局对管辖范围慢病人员进行参加体检通知

6. 参加慢病体检人员要按照市或区医保局通知时间，准时指定医院参加体检

7. 市医保局组织专家进行慢性病认定

8. 市医保局对经专家认定合格的慢病人员，将认定级别和病种等相关信息录入系统，生成慢病卡号。并制作慢性病卡

9. 市医保局和各区医保分局对认定上的慢病人员进行公示，发放慢性病卡，慢性病人员购买慢性病处方本。

以广州市政策为例，具体政策各地有所不同，应以当地法规为准

　　经指定定点医疗机构审核确认的参保病人到指定定点医疗机构门诊就医，按以下规定享受门诊指定慢性病医疗保险待遇：

　　(一)参保病人在本市定点医疗机构门诊就医，或按规定在选定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费，由职工社会医疗保险统筹基金按基层医疗机构85%、其它医疗机构65%的标准支付。

　　(二)职工社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊指定慢性病相应专科药费及一般诊疗费的最高支付限额为每病种每人每月200元。职工社会医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。

　　(三)患有多种门诊指定慢性病的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊指定慢性病医疗保险待遇。病种一经选定，在1年内原则上不予变更。参保病人患病住院期间不得同时享受门诊指定慢性病医疗保险待遇。

　　(四)职工社会医疗保险统筹基金支付参保病人门诊指定慢性病相应专科药费应当符合本市社会医疗保险门诊指定慢性病药品目录。具体门诊指定慢性病药品目录公布于市人力资源和社会保障局门户网站。