手术中,如果在激光扫描中负压脱失,可致使激光扫描自行终止,可能会影响手术的正常进行。
原因
角膜表面水分过多,结膜囊内液体过多。
患者过度紧张,手术中不能良好的固视或眼球的异常转动。
患者术中刺激性反射,导致泪液增加。
由于角膜吸引环大小不合适或中心对位偏位等原因,引起部分结膜组织随角膜被一并吸引也可导致过早的失吸等。
角膜直径过小者。
血管翳等角膜形态不规则等。
预防
开始治疗时嘱患者在激光扫描过程中注视绿色闪光灯,嘱尽量保持眼睛不动。如果绿色闪光灯变模糊变暗或有轻微移动,嘱患者不要紧张,保持眼睛不动。
手术前确保结膜囊不要存留有过多的水分,角膜表面的湿度适中,在负压吸引过程中避免过多水分。
选择正确直径的角膜吸引环以避免吸引结膜或角膜周边组织。尽量对准角膜中心进行吸引,避免吸引结膜。
在对接过程中确保患者鼻梁没有影响负压吸引环全周接触角膜,如果发生,可将患者头部略偏向右侧或左侧,但注意眼位的正确。
如果吸引区周边出现气泡及水泡表示吸引即将丢失(下图)。鼓励患者尽可能保持镇静并保持固视。
负压吸引状态时,尽量减少可能转移患者注意力的因素(背景噪声及手术过程中的其他行为)。总手术时间(定中心、吸引时间)应尽可能短,否则有过早失吸的风险。
注意检查各个连接部位,确保紧密连接。
如发现患者不能很好配合,可将另眼的激光扫描方式改为快速模式。以节省手术操作时间,降低失吸风险。
做好手术前的宣教工作,建议进行手术前的告知和训练。
处理
一旦出现负压的丢失有以下几种处理方案。
1)、小于10%激光微透镜下表面切割过程时:激光进行微透镜底部切割进程小于10%,即微透镜底部切割小于10%的情况下(下图),如果负压失去,可以重新开始扫描。此时机器会自动弹出是否进行快速重启的选择菜单,选择继续。此时设定的治疗参数将被再次应用,重新开始原始治疗方案,不做任何修改。
微透镜底部切割不全,小于10%激光治疗过程
2)、如果激光扫描微透镜底部治疗大于10%,特别是切割已接近中轴区或视区(下图),软件会出现制瓣界面,提示改成FS-LASIK。如果仍欲行SMILE手术,由于此时扫描区域可能会出现气泡或组织的水肿等,因此,此时发生脱负压,建议暂将SMILE手术终止,特别是当患者紧张或较不配合时,放弃此次手术,在术后数周后再择期行SMILE手术。
微透镜底部切割大于10%激光治疗过程,切割已接近中轴区或视区
完成下方透镜的扫描和侧切,中轴区或视区尚未进行切割
3)、如果已完成透镜底部扫描,在侧切透镜时中断,可以从侧切重新开始,但建议将透镜侧切的直径缩小0. 2~0. 4mm。
4)、如果已完成透镜底部的扫描之后的过程中出现负压脱失,选择:
单纯重新制作帽(cap)。注意:尽量与原帽及微透镜中心对齐(下图),以覆盖整个透镜为佳,建议立即手术,避免过多的迟疑或等待以免造成角膜的水肿,形成切割的不规则(下图),甚至是透镜边缘切割不全、透镜夹层或透镜无法完整取出等。
改行飞秒FS-LASIK。注意:掀瓣时要十分小心,避免透镜被带出。或改制瓣后形成FLEx手术等。不要过多迟疑,立即手术。
如果激光扫描终止在瞳孔区内,建议放弃手术,延期治疗。
立即重新进行完整的SMILE术式(通常不建议)。会出现不可预测等问题,例如,此时患者较难固视而对位困难;若间隔过久,首次扫描区域角膜水肿,而新扫描区无水肿,手术后可能因水肿部位消除水肿后形成切削面的不规整。
SMILE手术负压丢失后明显偏中心后可能的情形(A,B):蓝色为脱负压前已扫描区域,红色为重新制作的cap,与原中心未对齐。若两cap位于同一层,cap直径大于透镜并将其完全覆盖,并不会影响透镜取出。轻度的中心对位偏移可能对其影响不大,特别是对散光不大者甚至不会对视觉质量产生任何影响,但较明显的偏移可能会对视觉质量有影响,特别是有散光时,因为透镜会一侧厚一侧偏薄,会影响散光矫正,甚至会形成新的散光(C)
注意:重新吸附时,对位十分重要,如果有明显偏移,不建议重复做cap,如不能很快准确对位,建议延期手术。因为透镜的形状会发生变化,产生欠矫和散光。如果对中心较好,仍可以切到相同的层面,可能不会影响到手术的结果,因为此时可能还在原气泡层(下图)。但如果出现明显偏离,需要小心,因为如果偏心或等待时间较久,则可能不在同一板层组织,特别是周边部位。若重新做的cap与先前不在同一层,则可能影响手术最终结果,例如下方角膜水肿过多,可能会影响透镜的厚度,或透镜侧切不完全,或可能致透镜无法顺利分离出等。如果切削不均匀,则可造成散光等。
SMILE手术两次扫描如果中心不对位可能会出现不规则扫描
5)、如果上下方均已完成,但尚未制作切口(下图),选择:
迅速重新制作角膜帽及侧切口。注意:a.较好中心对位;b.可以适当缩小cap直径(0. 2~0. 4mm)。
使用特殊器械(例如钻石刀)机械制作切口,但注意切口的大小、深度和弧度,否则可能造成切口不规则,形成不规则散光,过度穿透微透镜层面,或未达到透微透镜层面,造成微透镜取出困难等。此时应十分小心操作,避免穿透或带入角膜上皮形成上皮植入的可能。
透镜边缘不能分辨,找不到透镜,小度数可以改行表层手术(cap厚度较厚时),例如-3D以下时。如果较高度近视,可改行FS-LASIK。注意,瓣膜的厚度同原cap厚度。
推迟手术,待数周后择期行SMILE或其他术式。
透镜上下方扫描均已完成,但尚未制作切口
注意以下几个要点:
手术应当机立断,特别是准备继续手术时要快,避免时间过久迟疑,组织形成水肿,造成切削的不准确。
再次继续手术时,患者较难注视(因已形成气泡),可用棉签轻赶气泡,尽量帮其固视(下图)。
对位可利用原残留气泡做参考对中心。
借助机器上的红外照明确定瞳孔中心。
棉签赶压气泡
更换手术方式的几种选择:改行飞秒FSLASIK手术:术中发生负压脱失的情况时,如欲改行飞秒FS-LASIK手术,可根据重启软件提示或重新输入手术设计,改行飞秒制瓣的LASIK手术,直径可略有所增加(例如7. 9~8mm)。角膜瓣flap厚度应适当,角膜瓣加准分子切削的厚度若小于原飞秒扫描的厚度(cap及微透镜厚度),在准分子切削后需小心冲洗。由于cap的切削可能会造成气泡残留和角膜水肿,掀瓣后准分子激光会切削于相对水肿的基质床上,导致切削失准。②改行表层切削手术:屈光度较低者,在征得患者同意的前提下,可改行LASEK等表层切削手术,如当时改行表层手术注意时间,可能会影响切削精度。③改行瓣膜掀开的FLEx手术:如果当时即刻重新手术,应注意:a.应立即进行,越快越好。b.清洁角膜吸引环上的多余水分和分泌物,建议尽量不要更换TP。一是由于每个TP存在差异,即使微小,也可能出现差别,重要的是更换TP由于需要再次测试等,可能会需要一段时间,可能会造成组织水肿、切削不准确。c.因角膜基质内已有气泡出现,患者较难固视,要尽量对准原中心,避免偏心出现或改变了透镜的切削形状,影响最佳矫正视力。可以用棉签将气泡赶压,也可用已形成的气泡区对准。d.脱负压如果是由于结膜组织进入负压吸引区,不要继续手术,因为结膜吸引区较其他角膜吸引区有可能使焦距移位,使透镜两边切削不均匀,形成散光。可待组织恢复后再择期行SMILE或其他手术方式治疗。
我们对SMILE术中负压丢失的处理方案进行了归纳,参见下表。