一度房室传导阻滞
一度房室传导阻滞的部位可发生在心房、房室结、希氏束或双侧束支水平内,但最常见的部位是房室结内阻滞,其次为心房内阻滞,希氏束、双侧束支内阻滞虽然较少见,但预后不良。
PR间期显著延长者(>0.40s),多为房室结内阻滞所致。
PR间期轻度延长伴“肺型P波”,提示房室传导阻滞与右心房内传导延缓有关。
PR间期轻度延长伴“二尖瓣型P波”,提示房室传导阻滞与房间隔或左心房内传导延缓有关。
PR间期轻度延长伴左束支阻滞,提示房室传导阻滞发生在希氏束及束支内(75%~90%)。
PR间期轻度延长伴右束支阻滞,房室传导阻滞多数发生在房室结内,少数发生在希氏束及束支内。
PR间期轻度延长伴右束支阻滞、左前分支或左后分支阻滞,提示房室传导阻滞发生在束支或分支内。
先天性心脏病患者出现PR间期延长,约20%房室传导阻滞是由右心房内传导延缓引起,50%心内膜垫缺损患者房室传导阻滞是由心房内完全或部分传导延缓引起。
二度房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞:其阻滞部位大多发生在房室结内(约72%),少数可发生在希氏束(7%)及双侧束支内(21%),后两者文氏周期中的PR间期逐搏递增量和总增量的幅度均很少。
二度Ⅱ型房室传导阻滞:其阻滞部位几乎发生在希氏束、双侧束支内,尤其是出现宽大畸形QRS波群者。
2:1或3:1二度房室传导阻滞:该阻滞为I型或Ⅱ型阻滞的变异型,其阻滞部位可发生在房室结或希氏束、双侧束支内。 ▲ 上、下两行MVi导联系不同时刻记录。上行显示略有室相性窦性心律不齐、2:1二度房室传导阻滞、完全陛右柬支阻滞;下行显示貌似高度或几乎完全性房室传导阻滞(实为2:1二度房室传导阻滞伴逸搏干扰现象)、完全性右柬支阻滞、室性逸搏心律,提示双柬支阻滞(即2:1二度房室传导阻滞发生在左束支内)
高度房室传导阻滞:其阻滞部位主要根据窦性和逸搏QRS波形加以确定。若窦性和逸搏QRS波形均正常,则阻滞部位发生在房室结内或希氏束以上;若窦性QRS波形正常而逸搏QRS波群宽大畸形或窦性QRS波群宽大畸形而逸搏QRS波形反而正常者,则阻滞部位发生在双侧束支内。
三度房室传导阻滞
其阻滞部位可发生在房室结、希氏束或双侧束支内,阻滞部位的确定与高度房室传导阻滞一样,主要根据窦性和逸搏QRS波形来确定。
兴奋迷走神经措施确定房室传导阻滞的部位
迷走神经通常仅影响房室结传导,对希氏束、双侧束支传导一般无影响。在房室传导阻滞时,通过兴奋迷走神经方法(如按压颈动脉窦)来确定阻滞部位。若阻滞程度加重,则提示阻滞部位发生在房室结内;若阻滞程度减轻,则提示阻滞部位发生在希氏束或双侧束支内。
静脉注射阿托品确定房室传导阻滞的部位
阿托品可解除迷走神经对窦房结、房室结的抑制作用,增加窦性频率,改善房室结传导,抑制希氏束、双侧束支的传导,故静脉注射阿托品(0.02mg/kg)有助于鉴别房室传导阻滞的部位。静脉注射阿托品后,若房室传导阻滞程度减轻,如延长的PR间期缩短、二度I型阻滞转为一度房室传导阻滞、房室3:1传导转为2:1传导、房室2:1传导转为一度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞转为二度阻滞或房室交接性逸搏的频率显著增加(≥70次/min),则提示阻滞部位发生在房室结内;反之,若房室传导阻滞程度加重或改善不明显,则提示阻滞部位发生在希氏束或双侧束支内。
希氏束电图确定房室传导阻滞的部位
临床上可通过兴奋迷走神经的措施和静脉注射阿托品,再结合其他心电图表现,能对绝大部分房室传导阻滞的部位作出临床诊断,只有极少数患者需借助希氏束电图进行定位。
希氏束电图的组成:由3个波、2个间期组成:
希氏束电图由A波(与体表心电图P波同步,为房室结邻近的心房电位)、V波(与体表心电图QRS波群同步,代表希氏束和束支邻近的心室波)、H波(位于A波与V波之间,系希氏束激动时产生的电位波)组成;
A-H间期及H-V间期。
H波及各间期正常值:
PA间期:从P波起始至A波起始之间的间期,代表激动在心房内传导时间,正常值为25~45ms;
AH间期:从A波起始至H波起始之间的间期,相当于激动在房室结内传导时间,正常值为60~140ms;
H波时间:从H波开始至结束的时间,代表希氏束内传导时间,正常值为15~20ms;
HV间期:从H波开始至V波起始之间的间期,代表希一浦系统传导时间,正常值为30~55ms。
定位诊断:
一度房室传导阻滞:若PA间期延长,则阻滞部位在心房内;若AH间期延长,则阻滞部位在房室结内;若H波增宽或分裂为H1和H2两个成分,则阻滞部位在希氏束内;若HV间期延长,则阻滞部位在束支内。
二度房室传导阻滞:若AH间期逐搏延长直至H波缺失,则该文氏型阻滞发生在房室结内,一般预后良好;若AH间期正常而HV间期固定延长,被阻滞的心搏H波后无V波,则该二度Ⅱ型阻滞部位发生在希氏束远端,常提示病变范围广泛而严重。
三度房室传导阻滞:若A波与V波无关,A波后无H波,而V波前有H波,则表明该逸搏起搏点位于结一希区,其阻滞部位在房室结内;若A波与V波无关,H波分裂为H1和H2两个波,A波后有H1波,V波前有H2波,H2-V间期正常,则阻滞部位在希氏束内;若A波与V波无关,A波后有H波,而V波前无H波,QRS波群宽大畸形,则表明该逸搏起搏点位于心室内,其阻滞部位在希氏束远端或束支内。
希氏束电图是明确诊断隐匿性房室交接性早搏(希氏束早搏)的唯一方法,能鉴别一度或二度房室传导阻滞是传导组织真正阻滞引起,还是由隐匿性早搏引起的假性阻滞。