由于房间隔缺损修补术较其他心内畸形的手术相对简单,手术死亡率低,并发症少,故目前已开展的心脏微创手术在房间隔缺损修补术中应用较多。除了传统的胸骨正中切口外,可采用胸骨下段部分劈开胸骨和右前外侧乳房下切口第4肋间进胸等手术入路。
心外探查:切开心包并悬吊后进行心外探查。在典型的房间隔缺损,右心房扩大,心耳的边缘由正常情况下的锐角变为钝角。右心室扩大,但心肌增厚一般不严重。肺动脉干及右肺动脉增粗,需注意是否有左上腔静脉。要特别注意上腔静脉的位置,如果上腔静脉位置过高不易看清时,应警惕静脉窦综合征(即上腔静脉型房间隔缺损伴右肺上静脉异位引流)的存在。
插管:在上腔静脉型房间隔缺损,因上腔静脉开口无房间隔引导,经右心耳插管有时不易进入上腔静脉。如术前已诊断为上腔型房间隔缺损,最好在上腔静脉远端直接插管,以利于修补时看清上腔静脉口。如果术前诊断不明确,术中可先经右心房插管。由于上腔静脉右缘和右肺上静脉分界不清,套阻断带时要小心游离上腔静脉远端。体外循环开始后,应使右心房完全萎陷。若右心房内仍有较多血液,应注意冠状窦大小及有否血流,以判断是否合并左上腔静脉。
右心房切口:切口大小应根据房间隔缺损的类型而定。房间隔缺损较大或为下腔静脉型时,切口下端应低一些。修补上腔静脉型房间隔缺损或需补片加宽上腔静脉时,可将切口上端向上腔静脉右侧壁延长。
心内探查:注意房间隔缺损的大小和部位类型及其与冠状窦的相对位置,区分下腔静脉瓣与房间隔缺损的下缘,仔细观察三尖瓣各瓣叶的形态及活动情况,必要时可经右房室口探查至肺动脉口。
在左心房内应重点观察二尖瓣和腱索的形状及左肺静脉口的位置。左心房内见不到二尖瓣的房间隔缺损是不能修补的,这种情况下可能有三房心等其他畸形并存。须确认左、右肺静脉口的位置后才能考虑如何修补房间隔缺损。部分型肺静脉异位引流时,肺静脉口的位置是决定如何补片修补的依据。
左上腔静脉开口于左心房时,修补房间隔缺损时一定要将其妥善处理,否则病人术后出现发紫。左上腔静脉显著细小、右上腔静脉正常时,可试行阻断左上腔静脉,同时注意观察患者面部皮肤颜色和中心静脉压。如果阻断前后无变化,可将左上腔静脉结扎。若左上腔静脉粗大,则需同时行左上腔静脉插管引流,用自体心包片或人造材料将左上腔静脉引流入右心房。