过去的20年里,H-B分级评价系统在面神经功能评价的标准化方面起了重要的作用,但因H-B评价系统的主观性和尚存的缺陷,更为客观和简化的评价系统逐渐发展起来。Burres-Fisch系统是建立在完全测量基础上的系统,减少了观察者误差和主观性。1994年蔡志刚提出的临床量化面神经功能评价系统及Nottingham系统提供了更加客观和简便的面神经评价方法,已经被证实有效并可以被一般操作者所采用。
Burres-Fisch系统
是基于对面部的正常面神经功能的七种面部表情生物力学研究,应用一个定义的线性测量指数来量化面神经功能。线性测量指数是通过一系列运动和静止时面部特殊解剖标志的表情位移的百分比方程来计算的,Burres-Fish系统相对于H-B系统的一个优点是线性测量指数提供了一个连续的评价标准,可以更好地体现功能的区别。通过对Burres-Fish系统和H-B系统的比较研究,表明两个系统除了在主观和客观方面的区别外,对面神经功能减弱的评估具有高度的相关性。Burres-Fish系统的一个明显的缺点是,线性测量指数的获得是一项艰辛、费时的过程(大约需要20分钟左右)。对于繁忙的临床工作者缺乏可行性。此外,该系统没有考虑到面神经损伤继发畸形的问题。
Nottingham系统
是保留了Burres-Fisch系统的测量原则,并做了修改以便临床应用中加快测量速度,并且考虑到继发损害的问题。这个分级系统分三步实施:
第一,两侧在静止和三个最大运动时,抬眉、闭眼和微笑时测量两段距离(眶上点和眶下点,外眦到口角的距离),静止和尽力运动时的差别每侧相加,较小的值可以用较大的值的百分数来表示。
第二,用字母标记有无下列表现:半侧面肌痉挛、挛缩和连带运动。
第三,用字母标记有无下列表现:鳄鱼泪、干眼或味觉障碍。
Nottingham系统的综合评分表达就像肿瘤的TNM分期一样。发展此说法的作者认为,该系统的评分可以在很短的时间内完成(3分钟)。与H-B系统有良好的相关性,在组内的变异方面较Burres-Fisch系统要低(7%比26%)。它的缺点是难以评估双侧面神经损伤的病例,甚至是很严重的双侧面神经损伤,也可以得到一个较高的Nottingham分值,不能真实地反映每一侧的神经真实的功能情况。对继发缺陷的评价对总的评分没有作用,仅作为描述性的应用。
量化的面神经功能评价系统
为了避免主观评价的局限性,Burres等通过对大量正常人面部定点间距离的测量研究,提出了一个客观的评价系统即线性测量指数(B-FLMI),通过测量面部一些相对稳定点间的位移百分比(PD),经过七步复杂计算得出神经功能恢复状况,增加了评价的客观性,但在测量和计算上过于费时。蔡志刚等在其基础上创立了临床量化的面神经功能评价系统(QFES),并在实际工作中,得到验证,现已制成计算机图像处理系统,可在定距离数码照片上定点后,面神经功能评价指数可自动进行测量和计算。
该系统和Nottingham系统一样都继承了Burres的定点及测量原则,以双侧位移百分比(PD)来量化地评价面神经功能,不仅能对面神经整体功能进行评价(TFNI及TPr),还能对面神经各支支配区作区域性功能评价(RFNI),且简化了计算的复杂性,以PD表示面神经功能显得更加直观,并且可将面神经各损伤程度以数量化表示,从数量关系合理地推测预后。
说明:
1.测定指标
抬上额:测SoIo(①);闭眼:测SoIo(②);皱眉:测SoF(③);耸鼻:测McL(④);微笑:LcM(⑤)、MMid(⑥);撅嘴:测LcM(⑦)、MMid(⑧);大张口:测MMid(⑨);正常及用力闭眼:测上下睑缘距(⑩)。测定指标排序为①~⑩。
2.面神经功能评价指数:
(1) D1:健侧静止距离;D2:健侧运动时距离;d1:患侧静止距离;d2:患侧运动时距离。
(2)位移百分比PD= |d2-d1| / |D2-D1|。
(3) FNI1-FNI10表示测定指标①~⑩的PD值,为各指标功能评价指数。
(4)整体面神经功能评价指数:TFNI=(各指标FNI之和) /(指标总数)
(5)面神经运动功能百分比:TPr=(伤后TFNI) /(伤前或正常TFNI)
(6)面神经功能指数(FNI)分布按各指标均占10%计,则分区面神经功能指数:RFNI=面神经各支支配区FNI之和) /(面神经各支支配区测定指标总项次)
该测量中参考了Burres的定点方法,只是将眶上点(So)定为纵向垂直过瞳孔与眉弓最高点的交点,将鼻根点(N)改为双侧So连线与人体正中线的交点(F)。Mid点为可动点,如损伤在下颌缘支则取正中线与下唇唇红缘交点;如损伤在颊支取正中线与上唇唇红缘交点,如均有损伤则取正中线与上下唇闭合时唇缝交点。这样可以节省测量时间减少测量误差,同时,该方法是做健患侧的位移百分比的比较,因此对于体表定点的可重复性要求相对要低一些,只要同次测量静止和运动时定点可精确重复即可减小系统误差,这样既解决了面部软组织体表定点难的问题,也不影响测定结果的可重复性。并且为了解决测定方法的可重复性,测量时要求被检者各项动作均达到最大程度。
本方法的分区评价则是将前述10项动作按面神经各分支支配区域划分为额区、眼区、面中区及口周区四区,该系统整体评价方法同样适用于分区评价,只是其测定值需与该分区正常值作比较。医源性面神经损伤多造成个别支损伤,因此应用本方法做区域性面神经损伤后功能评价,既节省了测量时间,同时也使预后判断更具目的性。
该方法两项指标TFNI及TPr的确立,是从对面瘫症状诊断的覆盖率考虑的,TPr是两次测量的TFNI比值,从其公式TPr = TFNI2/TFNI1,TFNI = PD'/PD可推出TPr = (PD1/PD2)×(PD2'/PD1'),其中PD1/ PD2为两次测量的正常侧PD值之比,该比值作为常数减小了两次测量所造成的系统误差,较直接用TFNI更精确些。但是,临床病例中大部分是面瘫发生后才来就诊,因此正常TFNI值的获得有困难,此时TFNI一项指标也能较客观反映其病变程度,如能联合应用,对诊断及预后更有意义。从结果分析中看出,如果TFNI测定值在80%以上可判断该损伤可能于伤后1月左右恢复,如有TPr值大于90%的支持,该预后判定则更能确定。
该方法结果以比值方式出现,为自身对照,受其他因素影响较小。测定中,偶尔可能有个别患者某个动作的自主性较差,或不能达到最大程度,经过医师训练和自己练习后均能达到测量要求,同时临床上这些动作也是功能训练项目。
经临床应用及统计学检验,证明临床量化面神经功能评价系统(QFES)是一个简单易行,客观量化的面神经功能评价系统,其中整体面神经功能指数(TFNI)及整体面神经功能百分比(TPr)为两个较理想诊断指标,联合应用,效果更佳。
该系统在临床损伤后15天内诊断有意义。此时TFNI值大于80%,TPr值大于90%预示其预后良好,可于伤后1月左右恢复;TFNI为60%~70%,TPr大于75%者均可于伤后一年内完全恢复,其中TPr值在80%~85%之间者,多于伤后2~5个月恢复;如TFNI值小于40%,TPr值低于50%则受损神经多不能恢复,预示神经受损严重,明确诊断后可早期给予治疗。
该评价系统值与H-B评价系统在伤后15天时对面神经功能的评价相辅相承,本系统可赋值于H-B评价各级使其量化。