放疗技术和步骤 作为唾液腺肿瘤综合序列治疗的一部分,唾液腺肿瘤术后放疗须结合手术情况、银夹标记、手术病理、术前CT/MRI/PET影像,由放疗科、头颈-口腔颌面外科、病理科等多学科参与决定。
放疗技术和步骤
(1)体位固定和CT模拟定位:患者取仰卧位,鼻尖对中不偏,采用碳纤头颈肩板制作个体化的热塑型头颈膜或头颈肩膜,充分冷却后取下(复杂患者需先常规模拟机模拟后制作头颈肩面膜),经常规模拟机核对,符合要求后通过激光灯在面罩上标出初始靶中心。然后行CT扫描,扫描范围在治疗区域上下各放5cm,层厚2. 5mm(必要时病变区扫描层厚1. 25mm),先做平扫,再做增强扫描,图像传入放疗计划系统工作站。
(2)靶区范围:术后放疗照射野须包括术前肿瘤及亚临床灶的范围,靶区勾画要依据术前CT及MRI片上肿瘤的侵犯部位和瘤体、手术记录、银夹标记和病理报告对照射野的设计极具参考价值,必要时做术后PET/CT扫描供设野参考。靶区范围应包括腮腺床、同侧咽腭间隙、乳突、同侧咽旁间隙和颞下间隙;如病理类型为腺样囊性癌,当有神经受侵时,靶区须包括神经周围直达颅底上1cm;腮腺癌颈部转移由高至低为Ⅱ、Ⅲ、Ⅰb、Ⅳ和Ⅴ区;当颈部存在淋巴结转移时,放疗范围要包括同侧颈部Ⅰ~Ⅴ区(请参照本章“颈部淋巴结放射治疗适应证”)。
(3)靶区放射剂量设定:术后放疗无肉眼肿瘤残留时照射60Gy,有肿瘤残留时,按肿瘤大小照射65~75Gy/6. 5~8周;姑息放疗局部照射60~65Gy/6~7周。我们的经验表明,术后放疗剂量低于54Gy局部控制率会明显下降;有颈淋巴结包膜外侵犯时颈部放疗63Gy以上疗效更好,但并发症发生率也上升。对肿瘤表浅、位近皮肤的患者,手术切口瘢痕区皮肤要用电子线加照10Gy。N0患者颈部预防性放疗剂量为50 ~54Gy。单纯放射治疗照射剂量提高至65~75Gy,加照颈部者,切线40Gy加侧照20~30Gy。
(4)危险器官的剂量限值:脑干54Gy、视交叉54Gy、脊髓45Gy、颞叶60Gy、眼晶体<6Gy。调强放疗的正常器官保护(无肿瘤累及)增加腮腺/下颌下腺、颞下颌关节、下颌骨、内耳/中耳等:内耳/中耳<47Gy;颞下颌关节<60Gy;腮腺/下颌下腺平均剂量<26Gy;下颌骨:在保证靶区剂量条件下,尽量减少照射体积和剂量。