【图】腮腺深叶肿瘤及咽侧小唾液腺肿瘤切除术 -医学名词-39疾病百科

概述

腮腺深叶肿瘤手术相关解剖

发生于腮腺深叶及咽侧小唾液腺的肿瘤位置深在，手术有一定难度；有时肿瘤向上发展可侵犯颞下窝及颅底甚至进入颅内。因此，除了掌握腮腺深叶的解剖特征外，对咽旁及颞下区的解剖也应十分熟悉。

咽旁颞下区的上界为颅底，下界为下颌角下缘和二腹肌后腹，内界为咽上缩肌和咽中缩肌，前界为翼突下颌缝，后界为颈椎横突前的椎前筋膜，外界为下颌支及腮腺被膜。茎突及其肌肉位于此区之内，并将此区分为前后两部分。茎突有掩护其深面颈部大血管作用。上界颅底有许多重要的结构。以茎突为标记，颈内静脉孔位于其之内侧偏前方。孔的外侧缘距茎突根约0. 3cm，孔的中心离茎突根1. 2cm。孔的直径约1. 3cm。颈内静脉接颅内乙状窦的血入颈。颈内动脉孔的直径在0. 7cm左右，在颈内静脉孔之前，两孔之间只隔一层薄骨板，两孔之中心距离1cm左右。颈内静脉孔和颈内动脉孔之外侧，有颞骨鼓部向前内延长部之下缘，此下缘比孔之下缘低0. 5cm左右，因此手术时，如用手指从外侧触探，只能摸到鼓部之下缘，而非二孔之外侧缘。舌咽神经、迷走神经和副神经皆自颈内静脉孔之前内侧出颅，此三神经刚出颅时介于颈内静脉和颈内动脉之间。卵圆孔位于颈内动脉孔之前。二孔之中心相距2cm左右。脑膜中动脉进颅之棘孔位于卵圆孔之后稍外，二孔之边缘相距0. 5cm左右。熟悉各孔之位置，相互之间的方向和距离，手术时即可根据茎突，鼓板下缘等解剖标志，以推测各孔之方位和距离及重要结构位置所在。

咽旁颞下区前部分为冀内肌和翼外肌所占据，其中还有上颌动脉、下颌神经和翼静脉丛；在翼内肌和咽缩肌之间有潜在的间隙，可单独称为咽旁间隙，肿瘤最易进入此间隙。咽旁颞下区的后部分有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经以及交感神经干，手术时经常遇到这些神经和血管。这些神经和血管刚出颅时，皆位于茎突之深面。手术从下外侧进入此区，茎突系一重要标志。

腮腺深叶肿瘤手术相关解剖

发生于腮腺深叶及咽侧小唾液腺的肿瘤位置深在，手术有一定难度；有时肿瘤向上发展可侵犯颞下窝及颅底甚至进入颅内。因此，除了掌握腮腺深叶的解剖特征外，对咽旁及颞下区的解剖也应十分熟悉。

咽旁颞下区的上界为颅底，下界为下颌角下缘和二腹肌后腹，内界为咽上缩肌和咽中缩肌，前界为翼突下颌缝，后界为颈椎横突前的椎前筋膜，外界为下颌支及腮腺被膜。茎突及其肌肉位于此区之内，并将此区分为前后两部分。茎突有掩护其深面颈部大血管作用。上界颅底有许多重要的结构。以茎突为标记，颈内静脉孔位于其之内侧偏前方。孔的外侧缘距茎突根约0. 3cm，孔的中心离茎突根1. 2cm。孔的直径约1. 3cm。颈内静脉接颅内乙状窦的血入颈。颈内动脉孔的直径在0. 7cm左右，在颈内静脉孔之前，两孔之间只隔一层薄骨板，两孔之中心距离1cm左右。颈内静脉孔和颈内动脉孔之外侧，有颞骨鼓部向前内延长部之下缘，此下缘比孔之下缘低0. 5cm左右，因此手术时，如用手指从外侧触探，只能摸到鼓部之下缘，而非二孔之外侧缘。舌咽神经、迷走神经和副神经皆自颈内静脉孔之前内侧出颅，此三神经刚出颅时介于颈内静脉和颈内动脉之间。卵圆孔位于颈内动脉孔之前。二孔之中心相距2cm左右。脑膜中动脉进颅之棘孔位于卵圆孔之后稍外，二孔之边缘相距0. 5cm左右。熟悉各孔之位置，相互之间的方向和距离，手术时即可根据茎突，鼓板下缘等解剖标志，以推测各孔之方位和距离及重要结构位置所在。

咽旁颞下区前部分为冀内肌和翼外肌所占据，其中还有上颌动脉、下颌神经和翼静脉丛；在翼内肌和咽缩肌之间有潜在的间隙，可单独称为咽旁间隙，肿瘤最易进入此间隙。咽旁颞下区的后部分有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经以及交感神经干，手术时经常遇到这些神经和血管。这些神经和血管刚出颅时，皆位于茎突之深面。手术从下外侧进入此区，茎突系一重要标志。

颈内动脉在此区垂直上行，颈内静脉在颈内动脉之后外侧。刚离颅底时此二大血管之间隔以舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经，稍下两大血管即互相接触。舌咽神经斜往下前，经颈内动脉之浅面，先位于茎突及茎突咽肌之内侧，以后绕过该肌下缘而往前，横过其浅面达舌底。迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间垂直下降。在此区迷走神经分出咽支和喉上神经。咽支也越过颈内动脉之浅面斜向下前行，但位于舌咽神经较下的平面。喉上神经在更低平面分出，较深，经颈内动脉之深面向下前行。舌下神经越过颈内外动脉之浅面。颈交感干位于颈内动脉之后，颈椎横突根的椎前筋膜之后。此区手术常需暴露颈内动脉。因此常以颈内动脉为主要标志来辨认各神经及其分支。副神经越过颈内静脉的浅面向下后行，与颈内动脉的关系较小。

术前准备

腮腺深叶及咽侧小唾液腺肿瘤术前需进行CT或（和） MRI检查。由于肿瘤位置深在，可能和深部的血管关系密切，故建议做影像学的增强扫描，必要时进行DSA检查。DSA可提供肿瘤的血液供应及血管移位的信息。如果估计颈内动脉有切除的可能时，必须检测颅内侧支循环情况，并在术前进行颈动脉压迫训练。腮腺深叶肿瘤一旦侵及颅底，应准确评估肿瘤与颅底骨结构及血管的关系，这是手术成功的重要基础。

对于肿瘤较大、边界不清、和血管关系密切者，应备血，以400ml以上为宜。麻醉一般采用气管内插管全麻。

手术入路选择

腮腺深叶肿瘤手术和腮腺浅叶有很大区别。由于位置深在，手术治疗的关键是选择合适的入路，以最大限度显露肿瘤，达到较好的切除效果。选择合适的手术入路主要根据以下几个因素综合考虑：①选择的入路需能较充分的显露并能完整切除肿瘤。由于腮腺肿瘤（即使是良性肿瘤）一旦破裂，极易复发，而复发后再进行深叶复发瘤切除十分困难，故和浅叶肿瘤比较更应注意做到一次完整切除肿瘤。②根据肿瘤性质、部位及累及的范围选择合适的入路。良性肿瘤尽可能选用影响美观较小的切口；恶性肿瘤则需更好的显露，美观考虑居次要地位；肿瘤巨大，尤其是累及颅底时，入路选择应考虑充分显露和对颅底区重要神经血管保护的需要。③所选入路对正常功能结构及外观影响小。

目前，腮腺深叶及咽侧小唾液腺肿瘤切除入路主要有以下几种：常规入路、耳后发际入路、口内入路、下颌骨切开入路等。本文着重介绍各种切口的适应证及优缺点。

常规入路

适应证：可以完整从下颌后窝或下颌下取出的腮腺深叶肿瘤。

切口及方法：对于能从下颌后窝取出的肿瘤（图16-23），可以采用标准的常规切口；对于可以从下颌下取出的肿瘤，则只需部分常规切口，即在耳垂下，在乳突尖前方，经下颌升支后缘后方至下颌角下缘约1～2cm处转向前，平行于下颌骨下缘往前到一定距离。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在腮腺咬肌筋膜表面翻瓣直至腮腺咬肌前缘，显露胸锁乳突肌前缘，在腮腺下极可显露下颌后静脉，尽可能保护耳大神经。根据术者经验从面神经分支或总干解剖面神经，然后先切除部分浅叶（图16-24）。根据肿瘤位置游离在肿瘤浅面的面神经，将神经用神经拉钩或橡皮条牵开，切除肿瘤（图16-25）。