镜下肌上皮瘤可表现为多种结构和细胞形态的变异。肿瘤性细胞可排列成片、不规则的巢状、相互连接的小梁状或缎带样,形成实性、黏液样、网状、微囊性和筛状的生长方式。肿瘤细胞可呈梭形、浆细胞样(玻璃样)、透明、上皮样、基底样,还可发生嗜酸性变。许多肿瘤呈多种生长方式并且有多种细胞类型混合存在。
梭形细胞型(spindle cell type)最常见,多见于腮腺。常常属于富于细胞性,间质纤维成分和基质很少,可呈多结节样。细胞呈长梭形,细胞核中位,核膜薄,染色质细,核两端的胞质内含嗜酸性微小颗粒或原纤维物质。梭形细胞通常排列成片、束或交错的旋涡状,偶尔可见到类似于施万细胞核的栅栏状排列(图7-31~7-33)。罕见情况下梭形细胞出现脂肪瘤样化生。
图7-31 梭形细胞肌上皮瘤
A.细胞排列成束;B.肿瘤细胞表达肌动蛋白,免疫组化染色
图7-32 梭形细胞肌上皮瘤
A.肿瘤细胞排列类似于神经鞘瘤;B.肿瘤细胞表达肌动蛋白,免疫组化染色
浆细胞样型(plasmacytoid cell type)好发于腭部,肿瘤细胞排列成片,肿瘤细胞团之间为丰富的、疏松的黏液样基质,富含透明质酸。该型细胞为圆形、椭圆形或多边形,胞质丰富,为玻璃样均质嗜酸性,胞核偏中心位,大而圆,染色较深,有些像浆细胞(图7-34)。有时可见细胞间桥。虽然多数作者接受浆细胞样细胞为肿瘤性肌上皮的一种,最近有研究显示这些细胞来自于腔面细胞而不是肌上皮细胞。Lomax-Smith 和Azzopardi用玻璃样细胞(hyaline cell)来描述浆细胞样细胞。
上皮样细胞型(epithelioid cell type)肿瘤细胞为多边形,细胞核居中,周围是不等量的嗜酸性胞质(图 7-35),上皮样细胞之间有些类似于腺腔的裂隙,可能是人为的。
图7-33 肌上皮瘤
梭形肌上皮细胞与部分透明细胞过度
图7-34 浆细胞样肌上皮瘤
多数肿瘤细胞胞质丰富,细胞核偏位
图7-35 上皮样细胞肌上皮瘤
肿瘤细胞立方状,细胞核位于细胞中央
透明细胞型(clear cell type)可发生在大唾液腺和小唾液腺,但一般少见,其构成细胞为大小一致的上皮样细胞,含中等量的透明胞质,为大量的糖原,核圆形或椭圆形(图7-36)。
嗜酸细胞肌上皮瘤(oncocytic myoepithelioma)肌上皮瘤中的嗜酸性变成分占肿瘤的50%以上时称为嗜酸细胞型肌上皮瘤,少见,主要由梭形嗜酸性肌上皮细胞构成,细胞排列成交错的束状。特别明显的改变是梭形细胞的嗜酸性变的胞质具有丰富的嗜酸性颗粒。细胞核位于细胞中心,呈泡状,核仁不明显。细胞核有轻度异型性,但核分裂很少(图7-37)。一般为富于细胞性,黏液样间质有限。
肌上皮瘤的细胞核通常少有多形性,但像在多形性腺瘤中一样,肌上皮瘤中可出现轻至中等程度的细胞核非典型性,特别是在嗜酸细胞化生的病例,但不伴有核分裂数的增加和细胞增殖活性的增强。肿瘤通常无坏死,核分裂只是偶尔见到。在梗死或创伤特别是在针吸细胞学的情况下,可出现细胞增殖活性增强的修复灶。
有些肌上皮瘤有鳞状分化,因为多形性腺瘤中的鳞状上皮即来自于肌上皮。
细胞外基质的量不同,但在富于梭形细胞者常常无细胞外基质。其他类型的肿瘤间质常为黏液样(图7-38)或者纤维性伴玻璃样变。浆细胞样和网状型的间质常为黏液样。间质中偶尔含成熟的脂肪细胞,但在多形性腺瘤中常见的软骨样和骨样基质不见于肌上皮瘤。细胞外的胶原晶状体见于10%至20%的浆细胞样肌上皮瘤,晶状体直径约50~100微米,有针状放射性排列的纤维构成,主要是Ⅰ型和Ⅲ型胶原,van Gieson染成红色。也可见富于酪氨酸晶体。
肌上皮瘤的病理诊断标准以及与多形性腺瘤的关系尚存在争议,有人认为肌上皮瘤中不存在腺管样结构;有人认为肌上皮瘤与多形性腺瘤同源,故可存在腺管样结构,低于肿瘤的5%~10%,也可诊断肌上皮瘤。但是有的多形性腺瘤的组织学表现是以肌上皮细胞为主,在肿瘤的不同部位或不同视野,可表现出完全不同的组织结构,在一个肿瘤的少数几个断面上(几张切片)来判断肿瘤中的导管成分是否超过5%~10%难免会有很大的片面性,这个片面性可直接导致将PA误诊断为肌上皮瘤。因此作者的观点是,肌上皮瘤应为单一的肌上皮细胞构成,不应该有导管的分化。
图7-36 透明细胞肌上皮瘤
A.肿瘤细胞胞质透明;B.肿瘤细胞表达S100蛋白,免疫组化染色;C.肿瘤细胞表达细胞角蛋白,免疫组化染色
图7-37 嗜酸细胞肌上皮瘤
肿瘤细胞胞质含嗜酸性颗粒,细胞具有轻度异型性
图7-38 肌上皮瘤
伴丰富的黏液样间质
肌上皮瘤中是否含黏液样组织或软骨样成分,在病理诊断中也有不同看法,有人认为肌上皮瘤中不存在黏液软骨样组织,也有研究认为有10%的肌上皮瘤含黏液样组织,个别可见软骨样结构。目前多数人认为肌上皮瘤中可含少量不等的黏液样组织,但不应有软骨或骨的成分。