橡皮障打孔原则及方法
1、打孔定位的方法:打孔定位的方法有几种,除前述介绍的使用定位板和橡皮障印章外,还可以患者自身的牙列作为定位向导。首先将橡皮障放于待隔湿区的牙上,后牙牙尖和前牙切嵴可透过橡皮障显示出来,用笔做好标记。另外以下几点原则,也可供打孔定位时参考。
在橡皮障的右上角(患者左侧)打一个确认孔,以便在使用橡皮障框时易于定位;上颌牙操作时,除右上角确认孔外,首先在中切牙位置上打第一孔。此孔通常距橡皮障上缘约25mm,以足够遮盖上唇。根据患者唇的厚度不同,可作适当调整;下颌牙操作时,先应在安放橡皮障夹的牙的对应位置打孔,将橡皮障垂直分成3块:左、中、右。如下颌第一磨牙为橡皮障夹安放牙,则在左中或右中交界处打第一孔。如果为第二、第三磨牙,则打孔位置应向下移动少许。牙位愈靠远中,则覆盖上唇的橡皮障所需愈多,打孔点下移也愈多。还有一种较为简便的方法是将橡皮障对折成1/4大小的正方形,在非正方形中心点对应的对角线上打孔,牙位越靠后,在对角线上打孔的位置越接近对角线上下向中心区的一端。
2、孔的大小:根据隔湿牙的大小确定打孔的大小,转盘式打孔器从磨牙向切牙逐渐减小。一般第五个较大的孔适于安放橡皮障的磨牙,第四个孔适于其他磨牙,第三个孔适于前磨牙、尖牙及上颌中切牙,第二个孔适用于侧切牙及下颌中切牙;临床中可根据实际情况有所变化,应使橡皮障孔与相应牙间无渗漏。
3、孔的数量:通常至少隔湿3个牙,缺失牙不打孔,根管治疗时只需隔湿所需治疗的牙。多个牙隔湿打孔时,两孔间距应与两牙的中心距离一致,约为5~6.3cm。治疗前牙时,为保证橡皮障在治疗区足够的伸展并不影响操作,自第一前磨牙至对侧第一前磨牙均应打孔暴露;治疗后牙时,至少应隔湿操作所涉及的所有后牙,如果可能,打孔应包括同牙合对侧侧切牙甚至尖牙、第一前磨牙,其目的在于使橡皮障更加平整,手指、器械有充分的操作空间,也可为放于前牙区的手指提供更好的位置。为暴露好一侧下颌牙的舌侧通道,可在同侧打孔上夹的同时,对侧后牙上夹。
安装橡皮障的方法步骤
1、麻醉:有观点主张上橡皮障常规麻醉,也有观点认为橡皮障夹喙部压迫牙龈时,患者数秒内虽感不适,但一分钟后由于压迫麻醉的原因,感觉会很快消失。当治疗牙需要常规麻醉时,牙龈通常也会被麻醉,不需另外再上橡皮障麻醉。
2、口内准备:检查橡皮障将穿过的牙或修复体邻面情况,应清除食物残渣并磨光去除尖锐处,以免将橡皮障划破。 修复体涉及牙合面,正中牙合接触应在上橡皮障前用咬合纸标记并用洞漆或光敏树脂保护不被磨去。
3、口外准备:打孔完毕后,在橡皮障的组织面及孔周区域涂水溶性润滑剂,以便于橡皮障就位。在患者的嘴唇尤其是嘴角涂上凡士林或可可脂,减少刺激;用指尖压橡皮障夹的弓部,测试橡皮障夹在牙上的稳定性。检查完毕后,用橡皮障钳将橡皮障夹取下。
4、口内安装固定橡皮障:传统的橡皮障系统设计均需使用起口外固定作用的橡皮障框架和口内固定作用的橡皮障夹,橡皮障框架一般在橡皮障就位、橡皮障夹固定在牙上后再安装使用。根据橡皮障和障夹放入口内的前后关系以无翼夹板为例有以下几种方法。
第一种方法为夹前障后法(Dam over clamp)(图21-7):选择合适的无翼夹板,用橡皮障钳安置于待隔离牙上;伸展预先制好的橡皮障,覆盖无翼夹板的弓部,再向龈方下压并置于无翼夹板的龈方;在牙邻面处,用牙线将橡皮障向下推压使待隔离牙完全暴露;轻轻拉伸橡皮障通过相邻牙的牙尖或切嵴后,再使用塑料橡皮障框架固定好橡皮障的位置。
第二种就位方法为夹在障中法(Wingless clamp in dam)(图21-8):将橡皮障夹的弓部从橡皮障打孔处的下方穿过,此时橡皮障夹已安放在橡皮障上,右手持橡皮障钳,左手将橡皮障收拢,使橡皮障夹的喙部清晰可见,橡皮障钳从橡皮障下方夹住无翼夹板送入口中,放于就位牙上,除第一、二步外,其后步骤与方法一同。
图21-7 夹前障后法
A.用橡皮障钳将橡皮障夹安放于待隔离牙上;B.伸展准备好的橡皮障,覆盖无翼夹板的弓部;C.橡皮障孔向橡皮障夹的喙部移动,直至喙部下方;D.用牙线将橡皮障压入邻面;E.橡皮障框展开橡皮障
图21-8 夹在障中法
A.将橡皮障夹的弓部从橡皮障打孔处的下方穿过;
B.右手持橡皮障钳,左手将橡皮障收拢,使橡皮障夹的喙部清晰可见;第三种是障前夹后法,先安放橡皮障,再放置橡皮障夹的方法,操作时橡皮障就位相对困难
有翼夹板(winged clamps)就位与无翼夹板基本相同,只是选用夹前障后法时,因有翼夹板体积较大,橡皮障通过翼部时容易被撕裂。而选用夹在障中法时,也可将橡皮障打好的孔撑开,套于有翼夹板的翼部,即利用翼部先撑开橡皮障(图21-9)。橡皮障钳从橡皮障上方夹住有翼夹板送入口中;还可将橡皮障上打好预先标记的孔事先固定于橡皮障框架上,将有翼夹板的弓形部分穿过橡皮障上的孔并绷紧橡皮障,用橡皮障钳夹住有翼夹板三位一体送入口中。定位橡皮障框架后夹紧,如需移走橡皮障钳,使用手指或钝的器械轻弹橡皮障即可;最后,用橡皮障置入器将橡皮障挑至有翼夹板的翼下压住。
图21-9 有翼夹板翼部撑开橡皮障
蝶形夹板No.212SA橡皮障夹应用于前牙V类洞。安装方法(图21-10)是用橡皮障钳分开No.212橡皮障夹喙部,然后将舌侧喙部放在前牙舌侧外形高点处。轻柔地将橡皮障夹喙部移向龈方,压向橡皮障和软组织至外形高点之下。放置过程中注意防止夹到牙龈或破坏牙龈附着。当舌侧臂就位后,用左手示指扶住舌侧臂。左手拇指向龈方牵拉橡皮障暴露出病损区,继而将橡皮障夹的唇侧颌部移至病损区的龈方,松开橡皮障将拇指放在唇侧臂上。注意勿让橡皮障夹的尖划伤釉质或牙骨质(尖应圆钝),也不要将橡皮障夹放得太靠近病损区,以免牙体崩裂或脆弱,从而造成橡皮障夹脱落或卡入病损区。通常唇侧颌部应在病损区预备洞形龈方0.5~1mm。
图21-10 蝶形夹板安装方法
A.橡皮障钳分开No.212橡皮障夹喙部;B.舌侧喙部放在牙舌侧外形高点处
5、口内就位完成:如果橡皮障夹就位牙有邻牙,则用楔子或两手指分开牙并将橡皮障撑薄压向隔湿牙的接触区,在前牙区此法十分有效,不必使用牙线;在后牙或当牙邻面接触太紧时则需用牙线辅助,牙线用手指绷紧,与牙邻面略呈角度轻轻滑入邻接触区并将橡皮障带入邻间隙。注意橡皮障在邻面应为单层,不能皱褶重叠;在围绕修复牙的牙颈部,橡皮障应予反折。助手先用气枪将牙面吹干并在反折中保持作用以便保证橡皮障反折的方向及术区的干燥,临床医生用橡皮障置入器将橡皮障边缘推向龈方;必要时可在操作牙的邻间隙放置楔子帮助固定橡皮障。
6、口外固定:医生左手收拢橡皮障,同时助手展开橡皮障巾,医生用右手从橡皮障巾的开口处穿过橡皮障,铺放橡皮障巾,用橡皮障框展开橡皮障,尽可能减少褶皱以提供良好的操作区域和视野,同时注意勿使橡皮障阻挡鼻孔。必要时在橡皮障撑左侧托钩上挂上颈带,从患者颈下绕过,将另一端挂在橡皮障支架另一侧的挂钩上,使橡皮障支架固定在橡皮障上。调整颈带的张力。
7、冲洗检查完成:冲洗橡皮障及隔离牙去除润滑剂后吹干。检查正确放置的橡皮障应是固位良好且患者无任何不适。应达到在操作间隙患者不闭口或吞咽,具有理想的视野和操作进路。