年轻恒牙龋的临床特点 恒牙从6岁左右开始萌出,新萌出的恒牙在形态、结构上尚未完全形成和成熟,称为年轻恒牙(immature permanent tooth)。随着恒牙的逐渐萌出,恒牙的患龋率开始升高,第一恒磨牙萌出后的龋患高峰是下颌第一恒磨牙萌出后男6～9个月,女9～12个月,上颌第一恒磨牙萌出后男12～15个月,女9～12个月,此后,对龋病的易感性逐渐降低。 

一、年轻恒牙易患龋的原因主要有以下几点

1.刚萌出的年轻恒牙表面釉质尚未发育成熟　年轻恒牙牙体硬组织薄,矿化程度低,溶解性高,釉质表面呈多孔性(porosity),渗透性强,此特点为年轻恒牙龋蚀发展较快又多为急性龋的因素之一。 

2.年轻恒牙有萌出后成熟(post-eruptive maturation)现象　刚萌出的年轻恒釉质羟基磷灰石结晶的化学性质不稳定,在口腔环境的影响下,年轻恒牙表面会发生生理性再矿化,内部的矿化程度继续增加,釉质表面的多孔性及渗透性降低,硬度和抗酸性能增强,羟基磷灰石结晶增大,年轻恒牙萌出后约3年釉质才能达到其最强的硬度。 

3.刚萌出的年轻恒牙由于尚未处于正常咬合位,其窝沟点隙尚未磨耗,形态复杂且沟裂较深,沟裂多为I型及IK型的年轻恒牙咬合面比成熟恒牙及沟裂较浅的年轻恒牙难以自洁。 

4.年轻恒牙从萌出到其建立咬合需要一定的时间,大部分恒牙自萌出达咬合平面需7～12个月,处于低位的年轻恒牙食物容易滞留其表面、自洁作用较差。 

二、与成熟恒牙的龋病相比，年轻恒牙的龋损具有以下特点 

1.第一恒磨牙的患龋率高：第一恒磨牙萌出的时期正是儿童结束幼儿园生活开始小学生活的转变时期,儿童及家长容易忽视其口腔卫生,加上新萌出的第一恒磨牙咬合面形态复杂、沟裂深,且位于牙列的最后方,又常被家长误认为乳牙而忽视其清洁,导致其患龋率明显高于其他恒牙。 

2.龋蚀的发展速度快：年轻恒釉质的矿化程度低,溶解性高,表面多孔,渗透性强,牙本质小管比成熟恒牙粗大,小管周围及小管间矿化程度低,粗而明显的生长发育线呈矿化不全,导致年轻恒牙龋蚀发展较快。 

3.牙髓的修复反应不足：由于年轻恒牙龋多为急性龋,牙髓的修复反应形成的修复性牙本质较少,若未得到及时的治疗,容易产生牙髓的炎症。年轻恒牙的牙髓血管丰富,抵抗力强,炎症也容易被局限呈慢性过程,又因其牙髓组织疏松、根尖孔大、血运丰富,感染也易扩散,故应及时、尽早治疗。

恒牙从6岁左右开始萌出,新萌出的恒牙在形态、结构上尚未完全形成和成熟,称为年轻恒牙(immature permanent tooth)。随着恒牙的逐渐萌出,恒牙的患龋率开始升高,第一恒磨牙萌出后的龋患高峰是下颌第一恒磨牙萌出后男6～9个月,女9～12个月,上颌第一恒磨牙萌出后男12～15个月,女9～12个月,此后,对龋病的易感性逐渐降低。

一、年轻恒牙易患龋的原因主要有以下几点

1.刚萌出的年轻恒牙表面釉质尚未发育成熟　年轻恒牙牙体硬组织薄,矿化程度低,溶解性高,釉质表面呈多孔性(porosity),渗透性强,此特点为年轻恒牙龋蚀发展较快又多为急性龋的因素之一。

2.年轻恒牙有萌出后成熟(post-eruptive maturation)现象　刚萌出的年轻恒釉质羟基磷灰石结晶的化学性质不稳定,在口腔环境的影响下,年轻恒牙表面会发生生理性再矿化,内部的矿化程度继续增加,釉质表面的多孔性及渗透性降低,硬度和抗酸性能增强,羟基磷灰石结晶增大,年轻恒牙萌出后约3年釉质才能达到其最强的硬度。

3.刚萌出的年轻恒牙由于尚未处于正常咬合位,其窝沟点隙尚未磨耗,形态复杂且沟裂较深,沟裂多为I型及IK型的年轻恒牙咬合面比成熟恒牙及沟裂较浅的年轻恒牙难以自洁。

4.年轻恒牙从萌出到其建立咬合需要一定的时间,大部分恒牙自萌出达咬合平面需7～12个月,处于低位的年轻恒牙食物容易滞留其表面、自洁作用较差。

二、与成熟恒牙的龋病相比，年轻恒牙的龋损具有以下特点

1.第一恒磨牙的患龋率高：第一恒磨牙萌出的时期正是儿童结束幼儿园生活开始小学生活的转变时期,儿童及家长容易忽视其口腔卫生,加上新萌出的第一恒磨牙咬合面形态复杂、沟裂深,且位于牙列的最后方,又常被家长误认为乳牙而忽视其清洁,导致其患龋率明显高于其他恒牙。

2.龋蚀的发展速度快：年轻恒釉质的矿化程度低,溶解性高,表面多孔,渗透性强,牙本质小管比成熟恒牙粗大,小管周围及小管间矿化程度低,粗而明显的生长发育线呈矿化不全,导致年轻恒牙龋蚀发展较快。

3.牙髓的修复反应不足：由于年轻恒牙龋多为急性龋,牙髓的修复反应形成的修复性牙本质较少,若未得到及时的治疗,容易产生牙髓的炎症。年轻恒牙的牙髓血管丰富,抵抗力强,炎症也容易被局限呈慢性过程,又因其牙髓组织疏松、根尖孔大、血运丰富,感染也易扩散,故应及时、尽早治疗。

正常生活的牙髓是牙根发育完成的根本保证,年轻恒牙牙根发育未完成,保护牙髓的正常活力尤为重要。在进行年轻恒牙的龋病治疗时,应考虑到年轻恒牙的形态、组织结构和生理特点。年轻恒牙的牙体硬组织硬度比成熟恒牙差,弹性、抗压力及抗曲挠力也低,故制备洞形时宜用金钢钻针或微创钻针减速切削,减少牙体组织发生裂纹。

年轻恒牙髓腔大,髓角高,龋蚀多为急性龋、龋蚀组织染色淡、分界不清,故在去龋和制备洞形时应小心操作,用龋蚀显示液较为稳妥。可用大小合适的球钻低速去龋,去除深部软化牙本质时,选用挖匙挖除,避免造成不必要的露髓。年轻恒牙缺乏继发性牙本质的保护,牙本质小管粗大,其牙髓易受细菌、化学及物理等外来刺激的影响,对机械刺激尤为敏感,在去腐时钻磨时间不宜长,不宜用刺激性强的药物消毒窝洞,对中龋以上的窝洞充填时要进行双层垫底,不宜用磷酸锌粘固粉直接垫底。

对深龋一次去净腐质可能导致穿髓者,应分次去除龋坏组织,第一次可保留近髓处的软化牙本质,窝洞干燥后用氢氧化钙护髓,再用加强型氧化锌丁香油(reinforced zinc oxide/ eugenol)粘固粉或用含氟的玻璃离子水门汀作为暂时治疗性充填材料(Interim Therapeutic Restoration,ITR)充填窝洞,2～3个月后再继续去净洞底的软化牙本质,因这时相应的髓腔内有修复性牙本质生成,确定无露髓点后,再用氢氧化钙间接盖髓、玻璃离子水门汀+充填材料行三明治夹层修复。近来一些学者对这种分次去腐的年轻恒牙深龋治疗提出异议,认为只要ITR充填体完好,可以直接在其上进行永久性修复而不需要重新去净上次残留于洞底的腐质。

年轻恒牙未经磨耗,牙尖、沟、嵴均极为清晰,窝沟形状复杂,在磨牙咬合面制备洞形时很难确定洞形的边缘。在牙科微创理论提出以来,对年轻恒牙的咬合面窝洞充填已不提倡行预防性的洞形扩展,而采用复合树脂充填的同时加用窝沟封闭的预防性树脂充填(preventive resin restoration,PRR)来处理。

萌出过程中的年轻恒牙龈沟呈袋状,有时尚有部分龈瓣覆盖牙面(远中龈瓣覆盖新萌出恒牙咬合面远中的情况多见)。若龋洞部分被牙龈覆盖,也应按常规备洞原则扩至龈下,必要时于扩洞前推压或切除牙龈以便于备洞。

年轻恒牙在混合牙列中有活跃的垂直向与水平向的移动度,邻接点尚未固定,在进行牙体修复时应以恢复牙冠的解剖形态为目的,以防影响今后正常邻接关系,而不强调恢复牙齿间的邻接关系。

一、再矿化治疗：适用于早期脱矿无牙体缺损釉质龋,应用方法见乳牙龋病的再矿化治疗。

二、预防性树脂充填：预防性树脂充填(preventive resin restoration)是指当年轻恒牙表面窝沟有可疑龋或小范围龋坏时,仅用微创钻针去除窝沟处的病变釉质或牙本质,不进行窝洞的预防性扩展,采用含氟充填材料充填窝洞,并在此基础上对年轻恒牙的其余窝沟进行窝沟封闭术。这是一种治疗与预防相结合的措施,其优点是充填洞形不要求预防性扩展,保留了更多的健康牙体组织,含氟充填材料和窝沟封闭剂的应用也达到了预防窝沟龋再次发生的目的。

1、适应证：窝沟点隙能卡住探针者;窝沟深在,封闭剂不易流入窝沟基部者;窝沟有早期龋迹象,釉质混浊或呈白垩色者。

2、操作步骤：

图18-8　预防性树脂充填

A．微创钻针去腐;B．酸蚀窝洞及咬合面窝沟;C．玻璃离子充填窝洞;D．窝沟封闭;E．PRR术后观

(1)去龋:用微创钻针去除龋坏组织或可疑龋坏组织,若病变已经深达牙本质,则去除龋坏组织的感染层(infected zone)和感染影响层(affected zone),保留矿化程度增高的内层牙本质(hypermineralized zone)。尽可能多地保护健康牙体组织符合现代龋病治疗的观点。

(2)清洁牙面及制备的窝洞,彻底冲洗、隔湿、干燥。

(3)若龋坏已深达牙本质,则需用氢氧化钙等制剂进行护髓处理。

(4)酸蚀咬合面及窝洞边缘的釉质后对牙面及窝洞进行彻底的清洁、干燥。

(5)对深度超过1mm的窝洞,在涂布粘接剂、用含氟牙色材料充填窝洞后再涂布并固化封闭剂;对洞深不超过1mm的窝洞,可用封闭剂直接封闭。

(6)术后应检查充填及固化情况,有无遗漏的窝沟、有无咬合高点等。

三、充填修复治疗

银汞合金充填修复治疗适用于后牙Ⅰ、Ⅱ类洞,基本方法同恒牙龋的银汞合金充填术,应注意预防性扩展,减少继发龋,正确恢复咬合面和邻接面的形态,以防影响日后正常的咬合与邻接关系。

复合树脂充填修复治疗适用于前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞及年轻恒磨牙Ⅰ、Ⅱ类洞,基本方法同恒牙龋的复合树脂充填,应注意护髓,正确恢复牙的外形。

玻璃离子材料适用于年轻恒牙处于萌出期时发生龋坏、不易隔湿或有龈瓣覆盖(图18-9)的窝洞充填,需要分次去腐的年轻恒牙深龋治疗中的三明治夹层充填,龋易感儿童年轻恒牙Ⅲ类洞充填、暂时治疗性充填及ART充填技术中。

四、嵌体修复

适应于面积较大或邻接面-咬合面窝洞修复。嵌体在年轻恒牙的应用有金属嵌体,树脂嵌体和陶瓷嵌体等种类,由于20K的金合金嵌体边缘强度,耐磨性较为理想,适用于磨牙Ⅱ类洞以及高嵌体的修复(图18-10)。制备洞形时要注意预防性扩展及边缘的斜行。

图18-9　S-ECC儿童广泛的右下第二乳磨牙龋坏及尚未完全萌出的右下第一恒磨牙龋坏

图18-10　下颌第二乳磨牙及第一恒磨牙的金合金嵌体

五、预成冠修复

年轻恒牙尚在不断萌出,多牙面龋洞的修复需作冠修复时可选用成品冠或冠套作暂时修复,待恒牙列发育完成后再改作永久性修复。预成冠多选用抗压性能好的不锈钢成品冠,操作步骤基本同与乳牙的预成冠修复。