概述

如何判断牙髓活力状态是牙髓疾病诊断的关键,也是牙髓疾病诊断的难点。一般情况下,牙髓疾病的诊断可根据患者主诉、病史以及临床检查作出正确的诊断。 牙髓活力状态是根据患牙对冷热刺激和电刺激反应来判断,当患牙对外界刺激有反应,则判断为牙髓有活力。在有活力的情况下,温度改变只引起短暂的轻中度反应,一般认为牙髓处于正常状态;当冷热刺激引起牙髓剧烈的疼痛反应,一般认为牙髓处于炎症状态。若疼痛短暂只延迟数秒钟就消失,则为可逆性牙髓炎;当冷热刺激去除后引牙髓剧烈疼痛持续数分钟,则为不可逆性牙髓炎。 

当牙髓受到温度刺激没有反应时,牙髓已无活力,牙髓已坏死。对于牙髓严重钙化的、根尖孔未发育完成的、最近受外伤的患牙以及患者就诊前服用镇痛药者,都可能使患牙对温度刺激产生假阴性反应,造成牙髓活力判断失误。同时,牙髓对冷热刺激的反应与牙髓病理状态没有特异的相关性。众所周知,判断人体组织活力最重要的指标是组织器官的血供量,而冷热刺激试验只是基于牙髓的兴奋性与牙髓组织的生理状态有关的理论,通过冷热刺激引起牙髓组织体积变化而导致牙髓神经兴奋产生的疼痛程度来判断牙髓组织的健康状态,而不是判断的牙髓组织的血供量,因此从本质上说牙髓冷热温度试验是一种牙髓的感觉测试,而不是对牙髓活力的测试,是对牙髓状态的判定而不是对牙髓活力的测定。 

牙髓电测试法(electric pulp test,EPT)是利用电流刺激牙髓组织内的神经纤维所产生的牙髓反应,来判断牙髓的状况。牙髓对电刺激反应不能说明牙髓健康或牙髓完整性的信息,提示牙髓组织内存在活的感觉神经纤维,不可逆牙髓炎常常对EPT有反应是因为其仍含有产生牙痛的活的、有功能的神经纤维。EPT检测结果有反应则认为牙髓处于有活力状态,无反应则认为牙髓处于无活力状态。EPT检测不能提供有关牙髓组织血供量情况,真实反映牙髓活力,如受过外伤的牙,正颌外科的牙齿因暂时或永久失去其感觉功能对EPT无反应,实际情况是这些牙齿有完整的血供;饮酒或服药后的牙,根尖孔未发育完成的牙,牙髓钙化变性,牙髓组织萎缩,牙髓电测试计与牙表面接触不良,牙髓部分坏死以及牙髓组织有高的阈值等,都可能产生假阴性结果。患者紧张、隔湿不良引起唾液导电形成回路、金属充填物的导电以及牙髓液化坏死均可能引起假阳性检测结果。

激光多普勒流量测定仪

激光多普勒流量测定仪(laser doppler flowmetry)是利用一束已知波长的激光穿透牙齿的牙冠直对牙髓组织,广泛散射到牙髓组织中并被部分吸收,其中部分激光撞击血管中流动的红细胞后,引起激光频率发生多普勒旋转而使部分光线返回散射出牙齿,而射到静止组织的激光反射回来后波长不变。波长变化的程度及频率分布与血细胞的数量和运动速度有关而与运动方向无关,这些反射的光线被位于牙齿表面的光电池所测量,其大小与血细胞的数目和黏稠度成一定比例。


牙髓激光多普勒测量值是一束激光与牙髓血管内移动细胞相互作用的结果(图17-1)。为了避免假性反应,需要一个口腔保护器固定感应器,减少移动和维持与牙齿之间的接触。引起牙髓激光多普勒测量值变化的因素有以下几个方面:感应器在牙冠表面的位置和牙髓在牙齿内的部位可引起牙髓血流测定的变化;感应器输出量的不同以及制造商校正值不够也可能限制多用途探头的准确测定;抗高血压药物治疗以及尼古丁均可以影响到牙髓的血流量,产生不准确的结果。尽管该仪器能比较好地判断牙髓活力状态,能客观地反映牙髓活力和健康状况,但由于该仪器目前价格昂贵而无法在一般牙科医院和诊所应用开展。随着该设备价格的降低和临床应用的改善,这种技术可应用于不能够有效交流的患者或反应不可靠的患者如小孩,因为这种检测方法不会产生有害的刺激,更容易接受。

图17-1 牙髓激光多普勒血流量测定示意图

脉冲血氧定量法

脉冲氧测量仪已广泛应用于静脉麻醉时对血氧饱和度的监测。由于炎症而导致血液酸性增加和代谢率增加而引起血红蛋白脱氧,改变血液的氧饱和度。脉冲氧测量仪包括能发射两种波长的光:波长大约为660nm的红光和波长大约为850nm的红外光。这些光线被光检测探头接受,然后连接到微处理器上进行处理,比较红外光和红光的放大比率,结合已知的氧结合血红蛋白和去氧血红蛋白吸收曲线,确定氧饱和度水平。通过监测氧饱和度的变化,脉冲氧测仪能检测牙髓炎症或具有活力而牙髓已部分坏死的牙齿。

数字X线成像技术的应用

相较于传统X射线放射技术,数字X线摄影能够控制前者存在的影响诊断质量的许多变数。数字X线摄影具有捕获、查看、放大,以及储存X线图像的能力,途径简单易重复,且图像质量不会随时间延长而下降。


数字化X线摄影不需采用X射线胶片,因而也无需化学加工处理。它是通过一个传感器来捕捉X射线源所创建的图像。该传感器直接或远程连接到本地计算机,使用专门的软件翻译信号,并转换成能够显示和增强的二维数字图像。该图像存储在患者的病历文件里,通常使用一个专用的网络服务器,当需要查看时可以随时回顾使用。在高分辨率显示器上观看数字化X线图像,使得无论临床医生或患者都可以快速容易的理解图像。由于没有化学加工过程,产生的图像不会出现前者导致的图像失真。医生还可以对图像的不同部位进行放大,并进行数字增强,从而更好地观察相关部位的解剖结构,在某些情况下,甚至可以对图像进行着色,与患者进行更直观的交流沟通。


X线胶片的分辨率略优于绝大多数数字X线图像,大概为16线对/毫米(lp/mm)。一些传感器制造商宣称其产品分辨率已超过X线胶片并达到22线对/毫米(lp/mm)。在最佳条件下,人眼的分辨率仅达10线对/毫米(lp/mm),这也是绝大多数牙科数字X线系统的最低分辨率。此外,数字传感器比传统X线胶片对辐射的敏感性更强,获得图像所需的辐射量比传统X线胶片少50%~90%,更易于被患者所接受。


数字X线影像的优势包括采用固体传感器,可减少曝光和成像之间所需的时间;减少每次成像的辐射量;在不移动传感器的情况下可实现垂直和水平向多个角度多次曝光;免除化学处理及化学物的销毁过程;在不损伤图像质量的情况下可以多次复制图像;图像可以电子化存储和检索;图像可以通过网络传输实现远程会诊等用途;数字化系统还带有测量工具,在给予适当的基准参考的情况下(放置于根管内的已知长度的扩锉针),可以精确地测量根管工作长度等指标;探测器可重复使用,从而降低消耗品的开支;由于采用DICOM格式存储,数字图像可以同时存储患者姓名,曝光日期等信息,相较于X线片的信息更加完整。


数字化图像在牙髓病诊断中的优势并不在于对疾病的检出率。研究表明,在对根尖周病损检出率方面,数字化图像并不优于传统X线片。Paurazas等报道在诊断根尖周病损时, CCD、CMOS-APS系统与根尖片的诊断精确度相似。数字化诊断技术的优势更在于其较小的辐射剂量,花费更低,能够延长设备寿命。此外,数字化图像的色彩增强和反转等应用在探查根尖周病损时的作用有限,在使用色彩增强时,为了使得某些特征突出,通常会掩盖一些信息,这点需要特别注意。 在测量根管工作长度时,大部分研究报道认为操作者通过普通根尖片和评估根管长度的准确性是类似的。也有少数报道称采用数字X线片测量工作长度准确性明显高于普通根尖片。


采用固体探测器的数字X线影像系统在多种诊断应用中均要优于其他类似的快速成像系统,并类似于X线胶片技术。然而,在牙髓病学应用中,为了获得更利于诊断的图像质量,其最佳曝光策略还需要进一步科学研究证实。


直至近十年,常规牙科X线片均为二维图像,三维的解剖结构在普通根尖片及数字化根尖片中被压缩为二维结构,由于影像的重叠,根尖片在牙髓病学诊断中提供的信息受到限制。解剖结构可能存在图像变形等问题。三维的CT扫描已成为医学影像检查的重要手段,广泛用于全身各部位疾病的检查。CT图像清晰,定位准确,检查方法简单迅速,患者无痛苦。CT扫描总体来说体积大且价格昂贵,辐射量大,不能作为常规牙科检查手段。锥体束CT (cone-beam computerized tomography,CBCT)的出现改变了这一格局。CBCT也称CBVT (cone-beam volumetric tomography)或CBVI(cone-beam volumetric imaging)。该技术20世纪80年代早期即已存在,但初次用于牙科领域是在1998年。椎体束CT类似于牙科全景X线设备,拍摄时患者呈站立或坐的姿态,一个锥形射线束直对目标区域,对侧则为可往复运动的传感器。其工作原理是使用面阵探测器和X射线源,围绕检查对象旋转扫描,获得检查部位各个角度的二维投射影像。锥状放射的方式使得接收器可以在单次360°旋转内获得所需的三维空间影像,而不需像传统CT一样进行多次回转扫描。通过相应软件,可以将数字化影像资料重组为各个方向切面(横断面、冠状切面、矢状切面等)的影像,从而使临床医生能够更好地从三维层面上观察对象组织。


通常,口腔科医生更希望获得小视野(limited field of vision),将研究局限于上颌骨和下颌骨。许多设备能够提供大视野(full field of vision)从而可以查看更多区域的解剖结构。临床医生需深入了解全视野扫描剂量相关的伦理和医疗法律。


CBCT的辐射源与传统二维牙科成像方式不同,主要在于放射束呈锥形,此外,常规数字化牙科影像是作为像素被捕捉和翻译,一系列的“点”被用来产生被扫描结构的图像,CBCT图像是作为三维的像素即体素来捕捉的,其图像可以被切割成多层,实现对特定部位的观察和评估。采用小视野的CBCT的优势之一是其体素的大小比大视野者少一半,增加了获得图像的分辨率,提供对解剖结构更加精确的分析。小视野的设备的产生相对降低了这类昂贵设备的成本,使其更适于口腔诊所的应用。


二维牙科X线摄影存在明显的缺点:由于骨皮质板密度及相邻解剖结构影像重叠的影响,缺乏对松质骨内病变的早期探查。Bender等报道人工制造的病损若位于松质骨内,除非其延伸至松质骨和皮质骨的交界处,否则X线片无法检出。若感染仅局限于松质骨,通常无法被X线片检出。


死髓的感染患牙的牙根接近皮质骨,如下颌第一磨牙的近中根,病变较牙根更集中在近松质骨处时更快被探查出。采用CBCT则可以清晰地观察到松质骨的内部而无皮质骨的影像重叠,更容易探查到骨的病损。解剖结构影像的重叠也可能掩盖牙槽骨病损。上颌窦、颧弓、切牙管(孔)、鼻骨、眼眶、下颌斜嵴、颏孔、舌下唾液腺,以及相邻牙根影像的重叠,都可能使骨质丧失的影像模糊或减小,影响对病损情况的正确判断。


CBCT最主要的优势在于其三维图像的精确性。通过轴面,冠状面和矢状面的图像能够清晰地显示重叠区域的结构。与二维的根尖片相比,CBCT扫描在后牙区可多发现62%的透射区域。尽早发现病变可提高疾病的预后,因此,CBCT在牙髓疾病诊断中具有重要的意义。与传统的根尖片或者曲面体层片相比,CBCT能够更加准确地定位疑难根管,辨别变异根管,降低遗漏根管的可能性,从而降低根管治疗失败的概率。研究表明CBCT上对灰度值的测量能够区分出固相和液相的病损,诊断根尖囊肿及肉芽肿,认为在临床上CBCT比组织切片检查更迅速有用,实际应用还有待研究。Velvart等报道通过病理活检,证实CBCT对根尖病损的检出率是100%,常规根尖片仅为78%。 Cotton等证实CBCT在与牙槽骨病变相关的疾病诊断的确诊中均体现出重要的价值。在这些病例中,CBCT扫描可以显示完整的根管、根折、内吸收、颈部吸收、根管糊剂被推出根管并累及颏神经,证实被怀疑为牙髓来源的病损实际则为大的切牙孔,以及证实最初认为是邻牙来源的牙髓问题导致的病损实际上是种植失败而导致。


传统牙科X线片的优点是其可以在同一个图像上观察到多个组织结构,而CBCT尽管可以提供对象组织的多层细节,但若病损部位并不位于所观察的“切片”中,遗漏重要的信息。因此,CBCT不应该被视为传统牙科X线片的替代品,而应作为诊断的辅助手段。CBCT已被证实在诊断牙齿和非牙齿疾病中具有重要的价值,在牙髓病诊断中的应用具有较大的前景。

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