根尖周病治疗目的是减少疼痛,消除炎症,保存患牙。 

治疗前的准备 

一、了解病史：医生在对患者进行治疗前应对患者的口腔局部情况及全身情况健康状况有较全面的了解。除了了解患者主诉及相关问题,还应与患者耐心交流,详细了解所涉及牙齿的牙科治疗史,是否患有糖尿病、高血压、心脏病等全身系统疾病。患者可能并没意识到这些疾病与牙病的关系,往往不主动提及这些病史,这给牙病治疗带来了隐患。应注意药物的过敏史和毒副作用。 

二、临床检查：注意有无龋齿,牙体硬组织缺损牙合面不均匀的过度磨耗,牙龈及牙周状况等。牙龈萎缩可引起水平性食物嵌塞,牙间隙不易清洁,食物残渣及软垢的滞留使邻面的根面龋发生率增高;牙周病发病率的增高也大大地增加了根尖周病的发病率,牙龈瘘管与牙周或根尖的关系是临床上需仔细弄清楚的问题,因为这涉及是否需要作牙周牙髓联合治疗;主诉部位常有多个牙体或牙周的问题,在临床上需仔细检查,正确找出主诉牙位。 

三、恰当的治疗方案：在制定治疗方案前,首先应对患牙的状况有全面的了解,确定患牙是进行彻底的根管治疗、显微根尖外科手术还是姑息治疗。在治疗前应考虑患牙牙周状况是否良好、牙体缺损是否过大、根管是否通畅、所处的位置能否进行根管治疗或根尖手术。另外一个重要的问题就是详细告诉患者治疗的方法,尊重患者的选择。 

治疗原则 

一、解除疼痛：急性根尖周炎所引起的剧烈疼痛令患者十分痛苦,因此,顾及患者的全身情况,竭尽全力进行治疗或采取应急措施,及时缓解疼痛,消除炎症是十分必要的。 

二、保存患牙：经过治疗的死髓牙可以长期停留于牙槽骨中行使咀嚼功能。发生根尖周炎的患牙大多有严重的牙体缺损或牙周病,可能许多是残冠或残根,只要牙齿不松动,牙根条件较好,就应积极去除病因,尽量保存患牙,以维持牙列的完整,恢复或部分恢复牙的咀嚼功能。同时应注意后期牙体缺损的修复。 

一、了解病史：医生在对患者进行治疗前应对患者的口腔局部情况及全身情况健康状况有较全面的了解。除了了解患者主诉及相关问题,还应与患者耐心交流,详细了解所涉及牙齿的牙科治疗史,是否患有糖尿病、高血压、心脏病等全身系统疾病。患者可能并没意识到这些疾病与牙病的关系,往往不主动提及这些病史,这给牙病治疗带来了隐患。应注意药物的过敏史和毒副作用。

二、临床检查：注意有无龋齿,牙体硬组织缺损牙合面不均匀的过度磨耗,牙龈及牙周状况等。牙龈萎缩可引起水平性食物嵌塞,牙间隙不易清洁,食物残渣及软垢的滞留使邻面的根面龋发生率增高;牙周病发病率的增高也大大地增加了根尖周病的发病率,牙龈瘘管与牙周或根尖的关系是临床上需仔细弄清楚的问题,因为这涉及是否需要作牙周牙髓联合治疗;主诉部位常有多个牙体或牙周的问题,在临床上需仔细检查,正确找出主诉牙位。

三、恰当的治疗方案：在制定治疗方案前,首先应对患牙的状况有全面的了解,确定患牙是进行彻底的根管治疗、显微根尖外科手术还是姑息治疗。在治疗前应考虑患牙牙周状况是否良好、牙体缺损是否过大、根管是否通畅、所处的位置能否进行根管治疗或根尖手术。另外一个重要的问题就是详细告诉患者治疗的方法,尊重患者的选择。

一、解除疼痛：急性根尖周炎所引起的剧烈疼痛令患者十分痛苦,因此,顾及患者的全身情况,竭尽全力进行治疗或采取应急措施,及时缓解疼痛,消除炎症是十分必要的。

二、保存患牙：经过治疗的死髓牙可以长期停留于牙槽骨中行使咀嚼功能。发生根尖周炎的患牙大多有严重的牙体缺损或牙周病,可能许多是残冠或残根,只要牙齿不松动,牙根条件较好,就应积极去除病因,尽量保存患牙,以维持牙列的完整,恢复或部分恢复牙的咀嚼功能。同时应注意后期牙体缺损的修复。

根尖周急性炎症期的处理,主要是缓解疼痛及消除肿胀,开髓引流或切开排脓时应注意尽量减少人为因素给患者带来的痛苦。

一、开放髓腔：急性浆液性根尖周炎和根尖脓肿阶段,应尽量设法从根管引流。开髓后,需拔除牙髓组织,使髓室与根管开放,有利于根尖渗出物和脓液排出,控制炎症,使其不再向根尖周组织发展。引流后压力减低,疼痛可迅速缓解。开髓时要注意用手指固定患牙,减少牙齿震动,动作要轻巧、迅速,尽可能少施加压力。根管开放并将腐败物质清除干净,暂不封闭窝洞,否则引流不畅,会加重病情。但应于窝洞口处放一消毒小棉球,以防止食物进入洞中,而加重感染和妨碍引流。

二、脓肿切开：急性化脓性根尖周炎,即急性牙槽脓肿,应及时切开排脓。单纯开放根管不能达到引流目的,因脓液已不在根尖部,若已发展为骨膜下或黏膜下脓肿,则应尽早切开排脓,同时也要辅以开髓拔髓。

1.切开指征：脓肿切开过早,可引起剧痛,出血较多;切开过晚,贻误病情。一般在发病后,自觉有搏动性疼痛,根尖区移行皱襞变平或有半圆形隆起,用手指扪触时有波动感,即可切开脓肿。

2.切开方法：先行局部浸润麻醉,注射针尖切忌注入脓腔内,可在脓肿周围注射。切口要够长,位于脓肿底部,深达骨膜下,方向一般是从后向前,以免切断神经和血管。必要时,用棉镊扩开脓肿后,放置橡皮引流条。如脓肿表浅已达黏膜下,则不需注射麻药,只用表面麻醉剂涂抹或直接用手术刀划破即可。

根据病情,合理选择抗生素种类、用量等。使用抗生素时要注意药物过敏,给消炎药的同时还可适量服用镇痛剂。

超短波对消炎有良好效果。炎症早期脓肿未形成时,用超短波治疗消炎,多不需切开手术。小剂量超短波可使炎症消散,已近化脓者可促使炎症局限。超短波治疗使局部血管扩张充血,故在切开前、后24小时,不宜应用。

急性根尖周炎早期,可在患牙根尖区即龈颊沟移行处,作普鲁卡因加抗生素局部封闭,可收消炎镇痛之效,但应注意药物过敏问题。

根管治疗术(root canal therapy,RCT)是治疗牙髓坏死及根尖周病最有效的方法,通过清除根管内的病原刺激物质以消除对根尖周组织的不良刺激,进行适当消毒,严密充填根管,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变的愈合。根管治疗术是目前公认的治疗牙髓坏死及根尖周病最有效、最彻底的一种方法。

根管治疗的目的是将感染或坏死的牙髓组织全部去净,以达到消除感染源的目的,并有效防止感染扩散到根尖周区。感染物质除去后,需经过机械预备、药物消毒、最终严密封闭根管和根尖孔。只要彻底断绝感染来源,根尖周组织的病变是可以得到修复的。

适应证：除可复性牙髓炎或新生恒牙可能保持活髓者外,各型牙髓炎、牙髓坏死、坏疽及各型根尖周炎都适用。

根管预备

根管治疗术一般分为根管预备、根管消毒及根管充填三个步骤。这三个步骤是一个连续的过程,相互之间有一定的补偿作用,其中根管预备和根管充填尤为重要。

根管预备就是去除髓腔的刺激源,并将根管预备成特定的形状,便于根管充填。根管预备包括开髓拔髓、测量根管工作长度、根管清理及扩大成形,为根管充填创造良好条件,保证根管治疗的效果(图16-4)。

图16-4　根管预备的步骤

A．揭开髓室顶;B．修整洞壁;C．摘除根髓;D．扩大根管

1、开髓拔髓

正确开髓并寻找到根管口对进一步根管治疗尤为重要。

正确开髓的基本要求是揭全髓室顶后根管器械能尽可能地循直线方向进入根管,开髓洞壁修整光滑,髓室壁无阶台形成。髓腔和根管变狭窄小不易寻找到根管口时,可借助根管显微镜等辅助工具来帮助。

要避免磨除过多健康的牙体组织,以免洞壁过薄导致牙冠折裂。磨牙应先除去冠髓,再拔根髓(图16-5、图16-6)。

图16-5　根管治疗的前牙开髓法

图16-6　根管治疗的后牙开髓法

黑色范围示开髓后的外形，白色示根管口及其连线

图16-7　上颌前牙髓腔形态及开髓洞形

图16-8　下颌前牙髓腔形态及开髓洞形

图16-9　上颌前磨牙髓腔形态及开髓洞形

图16-10　下颌前磨牙髓腔形态及开髓洞形

图16-11　上颌磨牙髓腔形态及开髓洞形

图16-12　下颌磨牙髓腔形态及开髓洞形

活髓牙应在麻醉下或采用牙髓失活法去髓。活髓牙最好将牙髓完整拔出,如拔髓针进入不够深或牙根弯曲,牙髓易被拉断。一般拔髓针插入根管深约2/3处,轻轻旋转使根髓绕在拔髓针上,然后抽出。如果未能拔出完整根髓,则需要反复拔髓,务必拔净。牙髓颜色和结构,因病变程度而不同,正常牙髓拔出呈条索状,有韧性,色粉红,如牙髓已有坏疽,则组织无韧性,不成形,并常有腐臭。

感染根管于拔髓前,应先在髓室内滴入2%次氯酸钠(NaOCl),次氯酸钠液与管内腐败组织接触后,可放出新生态的氯,有消毒作用,并可溶解坏死组织。牙髓炎晚期,牙髓组织朽坏,不易拔净,拔髓时注意不要循留根尖部,牙髓组织拔髓时注意不要残留根尖部牙髓组织,否则会引起术后疼痛,影响疗效。如为坏死分解的牙髓,可反复用2%次氯酸钠和3%过氧化氢交替冲洗,并将拔髓针或细扩大针插入管内,轻轻震动,或使用2%次氯酸钠超声荡洗,使腐败物质与新生氧形成的泡沫一起冲出根管达到有效去除坏死牙髓组织的目的。

2、根管预备

根管预备的目的是采用机械方法,尽量去除髓腔及根管内的刺激物,如细菌及其代谢产物、炎症或坏死牙髓、食物碎屑和感染牙本质,同时将根管制备成特定形状,便于根管充填。根管预备主要是采用机械方法,除去管壁表层的软化牙本质,并扩大根管,直达根尖孔,从而消除细菌生长的环境,另一方面可使根尖区的炎症渗出物得以排出。根管扩大后,管腔通畅,给根管消毒与根管充填创造了条件。　现代观点认为,根管清理是手术成败的关键性环节。由于根管解剖结构的复杂性和扩大器械本身的局限性,特别是老年根管矿化弯细,使得根管在弯曲、狭小、分歧部位及侧副根管很难彻底清理,故可配合根管超声协同系统来清理扩大根管。超声波在溶液内产生空穴效应、热效应、切削及声流作用,极大地增强了抗菌冲洗液的功能,有效地溶解和松动根管内的坏死组织,彻底清除附着在根管壁上的污染层,从而获得高效的冲洗和清理效果。

采用根管扩大针和根管锉,两者均按直径、锥度不等以号码标明。扩大针除有手持的外,还有机用的,但机用的转速较快,不易掌握,使用不当时易折断,故临床多用手持的。

临床上常用根管锉进行根管预备,手用器械费时且术者易于疲劳。动力驱动根管预备系统及其配套技术的应用,大大地改变了这种状况。根管扩锉预备前必须认真检查根管扩锉器械,有无生锈、变曲、裂痕,防止术中折断器械分离。

扩锉前应参考X线片,观察根管的形态、弯曲度、有无钙化不通或形态异常等。根据根管长度测量仪所测工作长度和X线片牙齿的长度,并结合扩大预备时术者的感觉及患者的反应,准确判断牙根的长度,防止器械超出根尖孔,损伤根尖周组织。

根管预备扩大器械应按顺序使用,即从小号开始,由细到粗,不要越号使用,防止产生台阶或穿通侧壁。扩大时主要使用扩大针,也可以交替使用根管锉,扩大针需顺时针方向旋转,每次可转动半圈到一圈,避免连续回旋;应做螺旋运动,然后向外提出,勿向根尖孔加压。根管锉的作用,主要使管壁光滑,用时插入主要在根管内,做提拉运动,先压在管壁一侧向外锉位,使该侧锉宽后,再锉另一侧。

根管预备的方法包括逐步深入法和逐步后退法。

(1)逐步深入法(step-down technique)：该方法是从牙冠开始逐步深入依次预备髓腔、根管和根尖(图16-13)。主要优点是将深入根尖的通路变直,方便根尖1/3的预备。

(2)逐步后退法(step-back technique)：根管预备从根尖段开始,设定初尖锉和工作长度后,按从小到大的序号依次扩锉预备根管,边扩锉边冲洗根管,交替进行(图16-14)。

所有根管器械遇有阻力时,应停止运动,不要强行扩大或使用暴力。有的根管在根极尖附近最狭窄处会有阻力,但稍加用力即可感到阻力减轻,此为已达根尖孔的信号。如遇细窄根管,可用富有弹性的小号扩大针逐步开扩。

图16-13　逐步深入法

A．弯曲根管疏通;B．G钻敞开根上段;C．根尖段预备;D．逐步后退

图16-14　逐步后退法

A．根尖预备;B．根中段预备;C．根管上段预备;D．去除台阶;E．根管预备完成

3、测量根管工作长度

根管工作长度(working length)是测量从切缘或牙尖到根尖部的牙本质牙骨质界的长度,即根管器械预备髓腔的实际长度。牙齿的长度与根管的工作长度并不一致,一般后者较前者短1mm左右,但老年患者往往大于1mm。由于根管变细甚至钙化阻塞,根尖区牙骨质不断沉积,根尖孔距牙本质牙骨质界之间的距离变大,故难以准确判断根管治疗工作长度。

虽然X线片加根管锉法较手感法准确,但X线片只能显示根尖位置,不能显示根尖孔的位置,而根尖孔位于根尖旁侧的几率是50%左右,影响其准确性;另外,影响X线片的因素较多,如患者的体位、X线投照角度、根管本身的弯曲度和弯曲方向等,虽然测量结果经计算校正,但准确性受很大的影响。

根管长度电测法简便、快速,是根据从根尖孔通过牙周膜至口腔黏膜的电阻值大体上恒定的原理来确定根管长度的,它不受患者年龄、性别、牙位、牙长和牙状态等影响而改变。以Root ZX为代表的第三代根尖定位仪准确率可达到96.20%。但电测法的准确性也受一些因素的影响:如修复体的存在、银汞充填物、根管内容物的存在、根管内的干燥程度、冲洗液的性质和牙髓活力状况等,且不同类型的仪器受影响的程度不同;另外,根尖孔的大小、位置对电测法的准确性也有影响。

从临床实践看,根管长度电测法和三联法(X线片法+根管器械探测法+平均工作长度)仍是目前临床确定根管工作长度的常用方法。

4、根管消毒

根管经过预备后,大部分感染物质可被消除,但微细结构如副根管和牙本质小管内仍存在感染,因此,需佐以药物消毒。

根管消毒剂一般要求为具有杀菌、抗菌效力,渗透性强,能渗透至牙本质小管和侧支;对组织无刺激或刺激性较小,不妨碍组织愈合;药效能维持2～3天,同时不使牙齿变色。

常用的根管消毒剂有氢氧化钙制剂、酚制剂、碘制剂和抗生素等,各有优点,临床上要根据具体情况,选择适当的药物。机体对药物的反应也不一致,因此,在采用某种药物无效时,可适当更换,也可轮换使用。

感染轻的根管,多选用较缓和的药物消毒根管,如氢氧化钙、樟脑酚、麝香草酚等,具有消毒力和镇痛作用,刺激性小。

感染较重的根管,如化脓腐败根管,可选用氢氧化钙、木馏油等。氢氧化钙作为一种根管内封药在牙髓及尖周病的治疗中得到广泛的应用,因其具有较强的抗菌性,能灭活内毒素,且毒性及组织反应小,可以减轻封药后的症状,因此有效性和安全性明显,值得推广应用。木馏油有特殊焦臭味,有较强消毒力和渗透性,刺激性较小,适用于一般根管和感染较重的极管。

根管内渗出物较多或牙齿遇外伤后长期叩痛不消失时,可选用氢氧化钙、碘仿糊剂。而在一些难治性根管情况下,也可作根管内细菌的药敏实验,从而有针对性地进行根管消毒。

根管充填的目的是消灭手术后遗留下的管腔,隔绝根尖周组织与根管的通连,防止再污染。根据充填要求充填严密,尤其是根管充填材料应严密封闭根管内根尖1/3区。

根管充填材料要求不刺激根尖周组织、体积不收缩,凝固后与管壁之间没有间隙、X线阻射,以便检查充填是否完全、便于操作,能以简单的技术使根管充满,必要时能从根管中取出、充填在根管中不被吸收,不使牙齿变色。

常用的固体根充材料有牙胶尖及钛尖等,但固体物质必须与糊剂联合使用,单独使用不能严密封闭根管。常用的根充糊剂有iRoot SP、AH Plus、丁香油氧化锌糊剂、氯仿牙胶等。这些充填糊剂操作都较容易,易使根管充满,并呈X线阻射。液体充填剂多采用酚醛树脂,如酚醛树脂塑化液,当注入根管后可在根管内硬固,操作简便,但对根尖组织有一定的刺激作用。

螺旋形根管充填器可用作输送根管充填糊剂,操作简便,易于填满。螺旋形根管充填器是一种富有弹性的不锈钢丝制成的,旋纹是逆时针方向,充填器是装在机头上的,有长短两种,使用时,用螺旋充填器蘸少量糊剂,送入根管内缓慢推进,旋转速度逐渐增加,作反复拉出及送入的动作2～3次,即可填满根管,再做永久性充填。

常用的根管充填方法有冷侧压法、垂直加压法、混合加压法和热牙胶充填法(图16-15)。

根管治疗术的疗效评价

临床上根据自觉症状、临床检查和X线照片显示来确定根管治疗是否成功。根管治疗疗效的标准:患者无自觉症状,在牙冠修复后牙齿咀嚼功能正常、根尖周黏膜软组织颜色及结构正常,瘘管消失,无触痛、叩痛,X线检查显示牙根完整,根管充填严密、恰填,根尖周病变愈合范围缩小,骨质在形态及结构上趋于正常,根尖无进一步吸收现象。

图16-15　根管充填——侧压法

经根管治疗后,来自根管对尖周组织的刺激源已消除隔绝,加之,某些充填料还有促进组织愈合的作用,对正常成年人来说,一般根尖周骨质修复的时间为6个月,老年患者由于根尖周组织的修复能力下降,根尖周骨质破坏后的修复时间往往更长些。

根管治疗术的成功率,由于各人观察的标准、时间、例数等不同而有所不同。疗效观察的时间,1年内只能作为初步疗效观察,难以定论;2～3年或更长时间的观察资料则更有价值。

牙髓塑化疗法(resinfying therapy)是我国20世纪50年代后期开展起来的用于治疗各型牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎的一种方法,因其操作技术简单、治疗次数较少、保留患牙范围扩大、费用较少,故适合我国当时的国情。但由于其远期疗效尚不理想,临床上应慎用此法。对于一些老年患者,因其根管细窄、弯曲不能进行根管治疗,或患牙只作姑息保留,或因患者复诊不便、体弱不能耐受根管治疗长时间操作,牙髓塑化疗法也不失为一种行之有效、简易的牙髓或根尖周病的治疗方法。

目前广泛采用的塑化剂是FR酚醛树脂,以甲醛和间苯二酚为主要成分。这种酚醛树脂曾经过用作根管液体充填剂,具有塑化快、渗透力强、抑菌效果好、体积变化小但刺激性大等特点。牙髓塑化疗法的治疗原理是采用液态的塑化剂注满已拔除绝大部分牙髓的根管内,塑化剂将渗透到侧支根管、牙本质小管内及这些部位的病原刺激物质中,当塑化剂聚合后,病原刺激物被包埋、固定并成为无害物质存留于髓腔中,使根管处于无菌状态,从而达到预防和治疗根尖周病的目的。在塑化治疗过程中,应注意不要遗留根管未被塑化,避免塑化液流出根尖孔引起药物性根尖周炎或流到牙龈上腐蚀牙龈。

适应证

该方法适用于晚期牙髓炎,残髓炎,牙髓坏死和坏疽,急性根尖周炎消除急性炎症后,慢性根尖周炎,其根尖病变不超过根长1/2者。

塑化液能使牙体变色,前牙不宜使用,但老年人的下颌切牙根管往往很细,也可以采用塑化法。在治疗操作过程中,若器械(如拔髓针)折断于根管中时,采用塑化法,塑化液仍可渗入根管中。

塑化液进到根尖周组织内,会产生较强的刺激作用,因此,对于乳牙和新生恒牙,即根尖孔尚未形成者最好不要采用塑化法。

塑化液配方

采用的塑化液是酚醛树脂,可选用下列处方:

第一液　40%甲醛液　　　　　50ml

甲醛甲酚　　　　　　30ml

第二液　间苯二酚(雷锁辛)　　45g

蒸馏水　　　　　　　55ml

第三液　氢氧化钠　　　　　　1g

蒸馏水　　　　　　　1～2ml

酚醛树脂是以酚和醛为主体的。第一液主要成分是甲醛,第二液主要成分是间苯二酚,第三液是催化剂,为过饱和的氢氧化钠。在酚和醛液体中,加入催化剂后,可加速酚醛液的缩合反应,成为固态酚醛树脂。用法:取第一、第二液各0.5ml,加入第三液0.12ml,混匀后,可在5～15分钟内凝固。酚醛树脂缩合反应,与两单体的浓度、催化剂的强度、易散热作用等有密切关系。在小而深、不易散热的杯状容器中,较在浅碟状、易散热的容器中凝固快。室温高凝固快,因此在夏天不宜过分搅动塑化液,以避免产热过多,凝固过于迅速而来不及操作,室温低时要多搅动,稍微加温,加速其作用。

酚醛树脂作用机制

1.对组织的塑化作用：酚醛树脂对组织有塑化作用,使组织与塑料成为整体的凝聚物。镜下观察,塑化液进入组织后,组织和细胞保持原有的形态,成为棕色,说明组织已被酚醛塑化。但是,塑化液的体积必须超过被塑化物质的体积时,方能塑化。因此,塑化时,应当除去根管内的水分,并取出根管内的部分牙髓或感染物质。

2.抑菌作用：酚醛树脂不但在凝固前有很强的抑菌作用,凝固后亦保持长时期的抑菌效能。实验证实,凝固数月的酚醛树脂,仍有抑菌作用。塑化法不但可以将感染物质和残髓组织固定包埋于根管中,而且塑化后还可以持保持长时期的消毒作用。

3.渗透作用：酚醛树脂在液态时渗透性强,将新配制的酚醛树脂液注入离体牙髓腔内,凝固后剖开牙体;在显微镜下观察,可见酚醛树脂不仅能充满髓腔,渗透到残髓组织,还可渗透至侧支根管和牙本质小管内,其渗入小管的深度。因此,酚醛树脂固定后,能起到同时充填主根管,侧支根管和封闭牙本质小管的作用。

4.体积改变：酚醛树脂注入离体牙的髓腔内,经剖开后见酚醛树脂充满髓腔,但若暴露在空气中过久,因失水而体积明显收缩、变硬,可从根管中脱出。但若置放在密闭的容器中,则长期未见体积改变。

5.刺激作用：酚醛树脂凝固前对组织有一定刺激性,因为醛与氢氧化钠对组织均有较强的刺激作用,对软组织也有腐蚀性,临床要避免过多压出根尖孔,并防止灼伤黏膜。

操作方法

1.髓腔预备：常规开髓,揭髓室顶,除尽冠髓,活髓牙应在失活或麻醉下进行。

2.根管预备：即除去部分根髓或根管内感染物质。感染根管,应于器械进入根管前,滴入1%～5%氯亚明,先用光滑髓针探测根管,然后轻轻将拔髓针放入管内,约为根管深度2/3强度,旋转拔髓。由于根管内牙髓经过长时期的发炎、变性,往往不能将牙髓从根尖孔处完全拔除,而近根尖孔处的少量牙髓仍残留于根管中。如果根髓较为完整,可能全部被拔除。若根管过于细窄,拔髓针不易进入时,可用小号扩大针或根管锉轻轻捻入,将残髓锉出,或造成一通路,便于塑化液导入。若牙髓已腐败分解时,可在滴入氯亚明后,用光滑髓针插入管内,轻轻震动,进行洗涤;或用过氧化氢和氯亚明交替冲洗,然后用棉球吸出髓腔和根管中的药液。在治疗过程中,注意所有的器械都不宜超出根尖孔,以免引起不良术后反应。

3.塑化：按比例将塑化液混匀备用,一般可将塑化液滴入注射器中或小而深的容器中。用前立即搅动至产热为止,搅动越快,凝固越快。容器应干燥,如有水分,则影响酚醛脂的凝固。塑化时,常规隔离唾液,干燥窝洞,用注射器或镊子将酚醛液送进髓腔,再用裹上棉捻的光滑髓针和小号扩大针导入根管内,然后用小棉球将塑化液吸出,再重新注入塑化液,导入根管后又吸出,这样反复操作2～3次,最后将髓室部分多余的塑化液吸出,但要注意根管口一定要充满,切勿将管内全部塑化液吸出,造成塑化不完全而导致失败。多次反复地导入、吸出塑化液的目的,在于尽量增加根管内塑化液的体积,使牙髓塑化更加完善。塑化液反复导入根管内后,用浸满塑化液的小棉球将丁香油氧化锌剂轻轻压入髓室,注意勿用干棉球压丁香油锌糊剂,以免将髓腔内塑化液吸出。塑化后立即充填者,可待丁香油氧化锌糊剂稍微变硬后,用磷酸锌粘固分垫底,再用银汞合金充填。注意不要在塑化液上直接用磷酸锌粘固粉衬底,磷酸锌粘固粉遇液体时不能很好的凝固,并使塑化液溢出,影响治疗效果。若当时充填有困难者,可暂时用丁香油氧化锌糊剂封闭窝洞,数天后再换银汞合金充填(图16-16)。

图16-16　牙髓塑化治疗

上颌牙远中邻面龋接近牙颈部时,可考虑用磷酸锌粘固粉或较硬的丁香油氧化锌粘固粉作假壁,以防塑化液流失或灼伤黏膜。上颌牙齿塑化时,应调整手术椅,使患者头部适当后仰,使塑化液能更好地进入根管。

干髓术(pulp mummification)是通过去除感染的牙髓,保留干尸化的根髓来保存患牙的一种治疗方法。干髓术由Gysi于1899年首先报道,由于其远期疗效较差,临床上应用较少。对于一些老年患者、全身状态不佳者、根管细窄、弯曲不能进行根管治疗,或患牙只作姑息保留,或因患者复诊不便、费用问题、张口受限等可考虑作变异干髓治疗,干髓剂中的主要成分多聚甲醛遇水或湿气时,释放出甲醛,使根髓干尸化并保持无菌状态,成为无害物质保留于根管中,防止感染扩散到根尖周组织,而达到保留患牙的目的(图16-17)。

图16-17　干髓术

适用于牙髓处于感染状态而根尖尚未发育完成的年轻恒牙,消除感染后,利用诱导药物刺激存活的牙乳头分化成牙本质细胞,达到使牙根完成发育、根尖孔闭合的目的,常用的诱导剂为氢氧化钙、氧化锌丁香油或碘仿糊剂。

根管治疗能使大部分牙髓、根尖周病的患牙得以长期保留,但一些患牙仅用根管治疗术难以治愈。对这些打算拔除的患牙,可先尝试辅以根尖外科手术,尽可能保存患牙。根尖外科手术治疗要慎重考虑患者年龄、患牙状况、全身情况和局部条件等因素。

适应证

较大的根尖囊肿,经根管治疗后,需用手术刮除囊壁,病变才能修复;受外伤后根尖折断的病例,经根管治疗后需取出折断的根尖;根管治疗时器械折断超出根尖孔外,或不能吸收的根管充填物超填过多引起根周刺激症状者;慢性根尖周炎的患牙经治疗后病变扩大或长期不愈者都可考虑作根尖切除刮治术。

上颌前磨牙根尖近上颌窦者,应仔细检查术区是否与上颌窦联通,应避免术后上颌窦内残留倒充填材料或残余组织。下颌前磨牙根尖近颏孔者,应在颏孔上方用超声骨锉或4号球钻刻槽,将拉钩置于槽内,注意保护下方的颏神经。

急性炎症期不宜作根尖刮治术,应先消除炎症,否则易将感染扩散,延迟愈合;全身健康不良,如风湿病、活动性结核病、肝炎等,也不宜行根尖外科手术,会影响创口的愈合。

手术步骤

1.术前仔细观察X线片,后牙应进一步参考锥束CT　(Cone Beam Computer Tomography, CBCT)结果,了解牙根的形态、病变的部位和邻近的解剖关系等,确定手术范围。

2.常规消毒,术区根据具体情况,采用局部麻醉或传导麻醉。

3.术前或术中作根管充填,都可收到良好效果。术前先行充填,可能更有利于手术的无菌操作;但若为较大的囊肿,根管内不断有囊液渗出者,最好在术中刮除囊肿后,再充填根管。

4.一般做角形瓣,也可用弧形切口,即在患牙唇侧根尖部黏膜上距离龈缘6～7mm处,做半月形切口,长度约为2cm,即可包括左右各一个邻牙,以使尖区充分暴露,注意切口的凸面应向龈缘,深度应达骨面,同时避免切断唇系带。

5.用骨膜剥离器将黏膜骨膜片分离,翻瓣暴露破坏的根尖区牙槽骨板。剥离的骨膜要完整,手术操作过程中,要注意保护骨膜下,不要过度牵拉和压迫。

6.翻开龈片后,暴露根尖区,如骨质已有破坏,可顺着破坏区扩大;如唇面骨板完整,同可用金刚砂车针骨凿除去骨板,先凿一小孔先钻一小孔,然后逐渐扩大,直至露出根尖为止,然后用裂钻或骨凿除去一部分根尖,注意不要损伤过多骨组织注意不要去除过多骨组织,同时也要少切根尖,至少要保留牙龈的2/3,否则影响牙齿的稳固。

图16-18　根尖切除术

7.通常根尖至少切除3mm,用挖匙仔细搔刮根周病变组织。若为囊肿,应将囊壁完整刮除,不要残留上皮组织。如病变范围较小,根面牙骨质没有破坏时,可只刮除根周的炎症肉芽组织而不需切除根尖,但要注意将舌侧面的炎症组织彻底刮净。刮治后,用生理盐水冲洗骨腔,不要遗留碎骨片或异物于伤口内,以免妨碍伤口的愈合。

8.切除根尖后,用超声工作头进行倒预备,MTA倒充填将根尖孔封闭,杜绝再感染的来源,MTA具有良好的生物相容性、封闭性、抗菌、促进软硬组织的再生、防水性能而被广泛地用于牙髓根尖周病治疗中。充填后要注意消除充填物的碎屑,以免影响愈合。

9.搔刮骨面,待血液充满骨腔时,骨缺损大时可在骨开窗面上覆Bio-Gide膜,通过它的双层结构支持骨再生和软组织再生。膜的致密层可以阻挡细胞并防止细胞长入,一方面,阻挡非成骨细胞向植骨区域生长,另一方面,允许成纤维细胞沿着胶原纤维附着。膜的另外一层,多孔的网状排列的胶原纤维利于成骨细胞融合入三维的框架结构,从而支持骨的再生。在骨缺损较小时,也可在搔刮骨面待血液充满骨腔时,将龈片复位、将龈片复位,5-0或6-0手术缝线缝合。

术后可在面部加压包扎或冷敷,防止术后水肿。保持口腔清洁,暂不刷牙,多漱口,为预防感染,可适当给予消炎药。2～3天后拆线,伤口通常在2周内完全愈合。

为了缩短疗程,可考虑根管治疗和根尖手术一次完成,但要注意控制急性炎症,避免术后肿胀疼痛,延缓愈合。

有的根管不通畅或根尖部充填不够完满而不能重新充填者,可在切除根尖后,进行根管倒充填术。即将根尖孔稍加扩大,形成固位形后,用银汞合金自根尖孔向根管内填入,从而将根尖孔封闭,杜绝再感染的来源,充填后要注意消除充填物的碎屑,以免影响愈合。

根尖切除后的组织修复

根端切除后,骨腔中有出血和血块形成,血块机化,几天后血块很快有新生的毛细血管和新生的成纤维细胞长入,使血块为新生的肉芽组织,然后变为结缔组织,最终可有牙骨质沉积覆盖牙根的断端,牙槽骨可新生,因此,牙齿和支持组织重新建立关系。一般通常直径5mm的骨开窗在手术半年后,X线检查,可见根尖透明区消失,硬板再现。

自身的离体牙,经过处理后,植回原位的手术,称为牙再植术(tooth replantation)。

适应证

1.外伤引起患牙完全脱位,牙体完好,脱位时间不长,一般在几小时到1～2天内。

2.由于根尖周病变严重,而不宜进行根尖刮治,或根管狭窄不通无法处理的患牙(如磨牙),可拔除患牙,一方面彻底刮除根尖病变组织,一方面在体外进行根管治疗,然后再植入复位。

手术步骤

1.将再植牙用Hank液或蒸馏水冲洗干净,刮除牙根表面残存牙周膜和龈组织,开髓,摘除牙髓,处理根管,严密充填根管。如根管阻塞不通者,也可从根尖孔处扩大也可从根尖孔处倒预备,除去根端牙髓,行倒充填术。

2.将再植牙置于含免疫抑制剂和抗生素生理盐水中备用。

3.处理牙槽窝,刮净根尖周病变组织,压迫止血。

4.将再植牙植入牙槽内,注意其应有的正常咬合位置,用不锈钢丝栓结法将患牙固定于邻牙上。

5.用牙周塞治剂敷盖再植牙创口。

6.磨改咬合,减低其咀嚼压力和创伤。

7.适当使用抗感染药物或免疫抑制药物。

1～2个月后,拆除结扎钢丝,再度调整咬合接触关系。X线检查再植牙根情况。牙齿再植术不能使已撕裂的牙周膜再度愈合,而只能由新生的骨组织与再植牙的牙根相愈合,即骨性愈合,使植入的牙齿牢固地愈合在牙槽窝内,这时虽失去了正常的生理动度,但对咀嚼功能却无太大影响。