根尖周围组织疾病(periapical diseases)简称根尖周病,是发生在牙齿根尖周围组织的炎性疾病。根尖周病多是细菌感染性疾病,常由牙髓病发展而来,反之,根尖周组织发生病变时,也可影响牙髓组织。根尖周病实际上是机体对髓腔内刺激物质的免疫应答在根尖周组织的局部表现。在治疗上一般以去除根管内的刺激因子并严密充填根管为主,经有效治疗后的根尖周组织可以逐渐恢复到正常。 

根尖周病的原因从病原刺激的性质看,有感染性和非感染性之分,后者包括物理、创伤和化学刺激;从机体对病原刺激的反应看主要为免疫因素;其中细菌感染和机体的免疫反应是导致根尖周病的主要因素。 

细菌感染 

根尖周病和龋病、牙髓病一样,与微生物感染关系密切。在微生物中,细菌感染是引起根尖周病的主要致病因子。 

感染途径（infection pathway） 临床上绝大多数根尖周病都继发于牙髓病。细菌通过牙体感染牙髓波及根尖周组织是最主要的感染途径。细菌也可通过牙周途径或邻牙的根尖周病变直接扩展或极少数通过血源的引菌作用到达根尖周组织。 

1.牙体感染：此通路最常见。龋病、磨损、牙折、楔状缺损、牙隐裂牙合创伤等是引起牙髓坏死的主要原因,牙髓坏死的根管可成为一个感染根管,根管内的细菌及代谢产物可通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周围组织,引起根尖周病变。 

2.牙周感染：牙周病的患病率和严重性随着年龄增高而增加,老年患者经此途径感染的也较多见。在牙周病时,深牙周袋中的细菌可以直接感染根尖周组织,或经根尖孔或侧支根管副根管进入牙髓,导致继发于牙周感染后的根尖周病变。 

3.血源感染：感染通过血液循环进入根尖周围组织,引起感染,临床上比较少见。 根尖周感染的细菌种类 根尖周病是混合菌感染,以厌氧菌尤其是专性厌氧菌为主,其次还有兼性厌氧菌和需氧菌。口腔内的厌氧菌种类很多,它们在感染根管内的检出率各不相同,研究表明卟啉菌、普氏菌、梭杆菌、消化链球菌、放线菌、真菌等是感染根管中的优势菌属,培养中最常见的是产黑色素类杆菌群中的中间普氏菌、牙龈卟啉单胞菌、牙髓卟啉单胞菌。 

根尖周感染是口腔常驻菌群引起的内源性感染,局部微生态失衡导致细菌组成比改变,一些细菌增殖更快或毒力更大,成为优势菌群而致病。 

根尖周病和龋病、牙髓病一样,与微生物感染关系密切。在微生物中,细菌感染是引起根尖周病的主要致病因子。

感染途径（infection pathway）

临床上绝大多数根尖周病都继发于牙髓病。细菌通过牙体感染牙髓波及根尖周组织是最主要的感染途径。细菌也可通过牙周途径或邻牙的根尖周病变直接扩展或极少数通过血源的引菌作用到达根尖周组织。

1.牙体感染：此通路最常见。龋病、磨损、牙折、楔状缺损、牙隐裂牙合创伤等是引起牙髓坏死的主要原因,牙髓坏死的根管可成为一个感染根管,根管内的细菌及代谢产物可通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周围组织,引起根尖周病变。

2.牙周感染：牙周病的患病率和严重性随着年龄增高而增加,老年患者经此途径感染的也较多见。在牙周病时,深牙周袋中的细菌可以直接感染根尖周组织,或经根尖孔或侧支根管副根管进入牙髓,导致继发于牙周感染后的根尖周病变。

3.血源感染：感染通过血液循环进入根尖周围组织,引起感染,临床上比较少见。

根尖周感染的细菌种类

根尖周病是混合菌感染,以厌氧菌尤其是专性厌氧菌为主,其次还有兼性厌氧菌和需氧菌。口腔内的厌氧菌种类很多,它们在感染根管内的检出率各不相同,研究表明卟啉菌、普氏菌、梭杆菌、消化链球菌、放线菌、真菌等是感染根管中的优势菌属,培养中最常见的是产黑色素类杆菌群中的中间普氏菌、牙龈卟啉单胞菌、牙髓卟啉单胞菌。

根尖周感染是口腔常驻菌群引起的内源性感染,局部微生态失衡导致细菌组成比改变,一些细菌增殖更快或毒力更大,成为优势菌群而致病。

细菌与根尖周病临床症状的关系

有学者对不同病损及临床症状根尖周病的细菌进行了长期深入的研究,发现厌氧菌菌属、种的分布与根尖周病的临床症状有明显关系。普氏菌、卟啉菌、梭杆菌、真菌和消化链球菌等与根尖部肿胀、叩痛、瘘管形成有关,其中特别是产黑色素类杆菌群中的中间普氏菌、牙龈卟啉菌、牙髓卟啉菌与根管内恶臭和急性症状关系密切;放线菌与顽固根尖周病和瘘管经久不愈等有关。需氧菌与厌氧菌及其不同菌属、种之间的协同作用参与了急性根尖周炎的发生。

细菌致病的毒力因子及致病机制

感染根管内或根尖周组织中的细菌可产生多种有害物质,直接毒害组织细胞,或通过引发机体的防御反应导致组织损伤。这些物质主要是毒素、各种酶、菌毛、荚膜和细菌分解代谢产物。

1.内毒素：内毒素是革兰阴性细菌的胞壁脂多糖,较细菌本身更具有渗透性。可在细菌死亡崩解时释放,也可由活菌以胞壁发泡的形式释放,具有较强的细胞毒性作用和免疫原性作用,是强有力的致炎因子,可诱发炎症反应,导致局部组织肿胀、疼痛以及骨吸收。感染根管中的优势菌大多是革兰阴性厌氧菌,所以内毒素在根尖周骨质破坏中起着很重要的作用。

2.酶：根管内细菌释放的透明质酸酶、胶原酶和硫酸软骨素酶可使组织崩解,溶血素可破坏血红细胞,杀白细胞素可破坏白细胞,蛋白酶和脱氧核糖酸酶可降解细胞蛋白质和DNA,链激酶和葡萄球菌酶均可溶解血凝块,凝固酶可保护细菌不被吞噬或不被抗体作用;抗调理素和阻止噬菌作用。由于各种侵袭性酶的破坏作用可导致组织的破坏和感染的扩散。

3.菌毛和荚膜：细菌的菌毛有利于对宿主的附着,这是发挥其致病作用的重要条件。放线菌、产黑色素类杆菌等都有菌毛。细菌的荚膜也是其重要的毒力因子,它在厌氧菌的自身防卫和宿主组织破坏中起着重要作用。口腔厌氧菌中的类杆菌、放线共生放线菌、奈瑟菌等都有荚膜。

4.细菌分解及代谢产物：细菌生长过程中释放的分解及代谢产物,如氨、硫化氢、吲哚和有机酸等,能直接毒害细胞,导致组织损伤;或通过诱发机体免疫反应,间接造成组织损伤。

创伤因素包括急性创伤和慢性创伤。牙齿的急性创伤,如跌伤、暴力撞击、咀嚼时突然咬到硬物等,根管治疗过程中器械超出根尖孔或根管充填时的超填也可直接刺伤根尖周组织引起急性根尖周炎。慢性创伤如创伤性咬合、磨牙症等都可损伤根尖周组织引起病变。

在治疗牙髓病和根尖周病的过程中,使用药物不当,刺激根尖周组织引起的根尖周炎称为药物性或化学性根尖周炎。例如,砷剂在牙髓失活时封药时间过长,可引起药物性根尖周炎;在根管内放置腐蚀性药物如甲醛合剂或酚醛脂液过多,特别是在治疗根尖孔较大的牙时,能溢出根尖孔外引起根尖周炎。

坏死牙髓的分解产物和进入根尖周的细菌抗原性物质可诱发机体发生免疫反应,根尖周病就是机体对侵入髓腔内的抗原物质的免疫应答在根尖周组织的局部表现,根尖周病的发生、发展、转归与其局部免疫应答密切相关。

抗原性物质

抗原对宿主来说是外来物质。不少研究已经证实,根管内的细菌及其代谢产物、毒素等是其主要的抗原物质,坏死牙髓及其分解产物和变性牙髓等也具有抗原性,甚至许多根管治疗药物如甲醛甲酚(FC)、三聚甲醛等作为半抗原,与组织内的蛋白质结合成为全抗原,也能引起根尖周组织的超敏反应。

免疫细胞及细胞因子

根尖周组织中存在着大量的免疫细胞。当根尖周组织受到根管内抗原性物质刺激后,根尖周组织中的巨噬细胞捕获处理抗原物质,并将相关抗原信息传递给T细胞,使T细胞在抗原刺激下分化、增殖,活化的T淋巴细胞及其亚群产生、释放一系列具有生物活性的淋巴因子,吸引大量巨噬细胞、中性粒细胞吞噬、消除抗原物质,释放溶酶体酶,损伤组织细胞,导致组织坏死。

慢性根尖周炎中T细胞更多,T_H与慢性根尖周炎的早期病变有关,T_S与根尖周病的晚期病变有关。T细参与根尖周病的细胞免疫。根尖周组织中的B淋巴细胞可分化成浆细胞,产生各种免疫球蛋白如IgG、IgM、IgA、IgE,参与体液免疫反应。肥大细胞在抗原刺激下可脱颗粒,释放组胺、5-羟色胺等化学介质,从而导致尖周炎症及损伤。根尖周组织中免疫球蛋白、补体C₃和免疫复合物的存在,提示根尖周炎的形成可能与四种类型的变态反应都有关系,并初步认为Ⅳ型变态反应在慢性根尖肉芽肿中起着重要作用,而急性根尖周炎可能与体液性抗体介导的Ⅰ～Ⅲ型变态反应关系更为密切。

感染的根尖周组织中还存在着大量的细胞因子,它们在免疫应答中对细胞生长、分化、相互作用有着重要作用。IL-1和TNF在感染的根尖周组织中的生物学作用已被证实。不少资料表明,IL-1是重要的炎性介质,可使血管通透性增加,加重炎症反应,同时,可趋化中性粒细胞聚集,激活破骨细胞,促进骨吸收。TNF是另一种免疫反应和炎症反应的内源性调节因子,可加剧炎症反应,促进吸收,抑制骨形成。

免疫反应

根尖周病实际上是机体对髓腔内刺激物质的免疫应答在根尖周组织的局部表现。研究证实根尖周病变的发生、发展、转归都是细菌的感染和宿主的抗感染两方面斗争的结果。老年根尖周病患者机体的免疫功能一般较正常成年人低下,感染根管内的抗原刺激能够较长时间作用于根尖周组织。研究表明,根尖周病损区有大量的淋巴细胞,其中T细胞多于B细胞,而T细胞产生的细胞因子可导致骨吸收破坏。