药物脱敏
在诊室内治疗中,医生的操作方法是否适当对治疗效果有重要影响。药物局部脱敏的同时,用木尖或毛刷等器械在敏感区不断揉擦2~3分钟,揉擦过程中应进行隔湿,应不断询问反应情况,至揉擦时敏感基本消失,或有明显减轻,方可结束治疗。
一、氟化物
氟化物脱敏的可能机制在于氟离子可渗透到牙体硬组织中,与钙盐结合,在牙表面形成氟磷灰石,封闭牙本质小管;同时可增加牙本质硬度和抗酸、抗溶性,从而减少液压传导;但继发性牙本质的形成需要一定时间,故见效缓慢。有多种形式的氟化物可用来处理牙本质敏感,最早使用的氟化物是氟化钠(Hoyt 1943,Chimert,1947),Grenhill与Pashley (1981)证明了离体牙2%氟化钠可以减少18%牙本质的流动,用氟化钠电离子透入法所减少的液压传导则高达33%。2%氟化钠液离子透入法使用直流电疗器,正极握于患者手中,负极以氟化钠润湿,接触过敏区,电流强度为0.5~1mA,以患者无不适感为限度,通电时间10分钟。
0.76%单氟磷酸钠凝胶(pH6.0)可保持有效氟浓度,为当前氟化物中效果较好者。也可用75%氟化钠甘油反复涂擦敏感区1~2分钟。NaF与CaF2制成双氟12(biflnoride)合成树脂氟化涂剂,以小毛刷涂布薄层牙敏感部位,有较好的即刻疗效。氟化亚锡也有良好的脱敏效果,常用氟化亚锡甘油或其甲基纤维素制剂,浓度为1%。氟化氨银是以氧化银、氟化氨与氨水配制而成,使用前先隔湿,然后用38%氟化氨银饱和液小棉球涂擦患处2分钟,反复1次,共4分钟,拭去药液后漱口。该药有阻塞牙本质小管的作用,同时还能与羟基磷灰石发生反应,促进再矿化,提高牙的耐受性,防止牙本质小管的再次开放,并使药效持久。
二、硝酸银
是一种蛋白质沉淀剂,还原后可形成蛋白银与还原银,沉积于牙本质小管中堵塞小管。常用的还原剂为丁香油,以棉卷隔离患牙,将蘸有硝酸银的小棉球置于过敏部位涂擦5~10秒,温气吹干,重复2~3次后以小棉球蘸还原剂涂擦,吹干。重复脱敏疗效更佳。因还原后生成黑色,且可灼伤牙龈,故不宜用于前牙及牙颈部。
为避免黑色还原物产生临床上有以下改进:①碘化银法;由Hirschtick提出,清洁牙面后,用小棉球蘸碘酊(2%~3%),涂擦1/2分钟,再用10%硝酸银涂擦1/2分钟,使生成白色碘化银沉淀。沉积于牙本质小管,从而阻断了传导,如此重复两次,吹干,结束治疗。2~3日后复查,如敏感尚未消失,可重做一次。②亚铁氰化银法:由Gottlieb提出,用40%氯化锌液、20%亚铁氰化钾、10%硝酸银依次涂擦于过敏区,形成乳白色的亚铁氰化银,每次5~10秒。
硝酸银法虽然具有药物易得,有效浓度范围宽(10%~30%),易配制,但使用时必须小心保护软组织,有报道硝酸银可通过牙本质小管渗入牙髓,导致轻度牙髓炎症,因此应严格选择适应证。
三、氢氧化钙制剂
包括水糊剂和甲基纤维素糊剂。适应于牙颈部过敏者。先用凡士林保护牙龈,然后将氢氧化钙脱敏糊剂敷于敏感区,加力涂擦3~5分钟,用温水冲洗,探查若敏感,可重复一次。
四、钾盐脱敏
5%硝酸钾液、30%草酸钾液离子透入法皆可用于牙本质敏感的治疗。钾盐不能降低牙本质通透性,但是钾离子经牙本质小管渗入,通过改变膜电位降低神经的兴奋性。
五、蛋白凝固类药物
Gluma脱敏剂的主要成分是亲水的2-羟乙基甲基丙烯酸酯和戊二醛。戊二醛是一种生物凝固剂,可使牙本质小管内的蛋白质变性,凝固,从而封闭牙本质小管。2-羟乙基甲基丙烯酸酯可溶于牙本质小管液,协助戊二醛进入小管内发挥作用,从而达到脱敏目的。另外,25%麝香草酚、2%碘酚、酚醛树脂等都可使牙本质小管内的蛋白质凝固,阻塞牙本质小管,从而减轻敏感症状。
树脂粘接剂脱敏
许多脱敏药物并不能有效地粘接在牙本质表面,疗效短暂。随着粘接修复技术的发展,利用釉质或牙本质粘接剂进行脱敏治疗在临床上应用越来越多,粘接剂可进入牙本质小管形成树脂突,部分或全部堵塞小管,从而阻断传导,取得较好的脱敏效果。使用时可先用橡皮轮等去除表面食物残渣,清洗后隔湿,轻轻吹干,用蘸有脱敏剂的小毛刷涂擦脱敏区,静置30秒,然后用气枪吹匀,使用光固化材料时需用光固化灯照射。如果疗效不够显著,可反复多次进行。
树脂充填脱敏
牙合面敏感区局限于小凹陷经反复脱敏无效者,可考虑用小倒锥钻备洞,用复合树脂或银汞合金充填,可取得良好、持久的脱敏疗效。
冠修复
对反复进行药物脱敏无效,充填脱敏失败者,可考虑全冠修复。个别磨损严重而近牙髓者,必要时,可考虑行牙髓治疗后再以冠修复。
激光脱敏
20世纪80年代中后期临床上开始用激光进行脱敏治疗。YAG激光、He-Ne激光和Ga-Al-As半导体激光均可用于脱敏治疗,目前临床应用以YAG激光为主,绝大多数为小功率脉冲型Nd:YAG,有较好的脱敏效果。激光的脱敏机制:
一、热效应
激光可在瞬间产生高热效应,使牙本质表面的有机物变性和无机物熔融,在牙本质表面形成一种熔融状态,封闭或阻塞牙本质小管,达到阻断刺激脱敏的治疗效果(图11-3)。牙本质熔融厚度和牙本质小管的封闭程度与激光输出能量的大小密切相关,不同的激光参数,如脉冲频率、总数、单脉冲输出能量,以及输出功率等,可造成不同深度和牙本质熔融,从而使牙本质产生相应的变化,通透性降低,直至完全封闭。但需注意的是,大能量的激光照射会对牙髓造成伤害。应根据患牙磨损程度,尤其是髓室顶牙本质有效厚度选择适当输出能量与脉冲频率,选择适宜的参数条件。为避免牙面照射时反射性的能量消耗与增强激光热效应,照射区域应涂墨汁或2%甲紫液。
图11-3 激光照射前后的牙本质小管(SEM)
A.激光照射前;B.激光照射后
二、影响牙本质Ca/P比值,提高牙本质钙化程度
脉冲Nd-YAG激光照射牙本质,能明显增高牙本质表面的Ca/P比值,提高牙本质的抗酸力,达到脱敏效果。
近年来,激光与药物脱敏的联合应用备受关注,两者的联合应用主要通过协同堵塞作用,增加牙本质小管的封闭深度,减少牙本质的渗透性,从而获得更好、更为持久的疗效。激光联合与氟化物使用,可增进牙本质对氟的吸收,提高疗效。实验证明,激光照射牙本质后再用氟化物脱敏,牙本质表面牙本质小管几乎全封闭外,有密集的颗粒沉积,而牙本质中氟峰值水平增加明显。激光可促进牙本质对氟的吸收,处理后的牙本质与氟有更高的亲和力。
2009年,中华口腔医学会发布了《牙本质敏感的诊断和防治指南》,对牙本质敏感的诊断、鉴别诊断以及防治进行了系统和规范。即临床医生在选择脱敏方法时还应遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序,对于敏感症状轻度或中等者应优先考虑脱敏牙膏、药物脱敏等非创伤性治疗方法;严重牙本质敏感或牙体组织破坏过大者采用充填脱敏,冠修复等有创性的治疗措施。有时需要几种方法联合使用,反复进行脱敏。