概述

楔状缺损(wedge-shaped defect)是发生于牙唇、颊面颈部硬组织缓慢磨耗所致的缺损,因其常呈窄端向内的楔形而得名。 

 

病因 

1.刷牙 

目前认为,不正确的刷牙方法是楔状缺损发生的主要原因。不刷牙的人很少发生典型的楔状缺损,刷牙的人,特别是用力横刷者,常有典型和严重的楔状缺损。且用右手刷牙者缺损多发生于左侧,而以左手刷牙者则右侧缺损较重。楔状缺损较少发生在牙的舌面,唇向错位的牙楔状缺损比较严重。楔状缺损的患牙常有牙龈退缩。牙弓转弯处的牙如上颌第一、二前磨牙,它们是横刷牙着力最强的地方,其发生楔状缺损的程度非常严重。离体实验横刷牙颈部可以制造楔状缺损,且为旋转法刷牙所造成牙体组织磨损量的2倍以上。然而,临床上也常见楔状缺损发生在龈缘的根方,这是用刷牙所不能解释的现象。 

2.牙颈部的组织结构薄弱 

牙颈部是釉质与牙骨质交界处,釉质与牙骨质刚好接触,或牙骨质覆盖釉质,甚至釉质与牙骨质未接触而使牙本质裸露,这里是整个牙齿中釉质和牙骨质覆盖量最少或者无覆盖的部位,因而牙颈部结构薄弱,牙龈在该处则易发生炎症和萎缩致根面暴露,故该部位易被磨去,从而导致缺损的发生。 

3.酸的作用 

包括内源性酸和外源性酸来源。内源性酸主要来源于胃肠疾病所致的胃酸反流物。外源性酸包括酸性饮料、食物、口服药物、龈沟内的酸性分泌物、空气中的酸及游泳池中的氯化物等。这些不同来源的酸性物质在牙龈缘颈部存留,可能使颈部牙体组织脱矿溶解变软,增加了机械性摩擦的损伤。长期大量饮用酸性饮料如果汁、葡萄酒、碳酸饮料,胃酸反流等都可能引发楔状缺损的发生。这就解释了龈缘根方发生缺损的原因。 

4.牙颈部应力疲劳学说 

牙的外形从牙冠到达牙颈部时突然缩窄,同时牙颈部是三种不同生物硬组织牙本质、牙骨质和釉质相交处,这为牙合力传导牙颈部产生应力集中提供了形态学和组织材料学基础。生物力学研究也表明颊侧牙颈部是 牙合力应力的集中区。长期咀嚼牙合力集中,导致牙体组织疲劳微裂,导致硬组织的损伤甚至断裂,经刷牙后很易出现组织结构的破坏,最终形成楔状缺损。 


病因

1.刷牙

目前认为,不正确的刷牙方法是楔状缺损发生的主要原因。不刷牙的人很少发生典型的楔状缺损,刷牙的人,特别是用力横刷者,常有典型和严重的楔状缺损。且用右手刷牙者缺损多发生于左侧,而以左手刷牙者则右侧缺损较重。楔状缺损较少发生在牙的舌面,唇向错位的牙楔状缺损比较严重。楔状缺损的患牙常有牙龈退缩。牙弓转弯处的牙如上颌第一、二前磨牙,它们是横刷牙着力最强的地方,其发生楔状缺损的程度非常严重。离体实验横刷牙颈部可以制造楔状缺损,且为旋转法刷牙所造成牙体组织磨损量的2倍以上。然而,临床上也常见楔状缺损发生在龈缘的根方,这是用刷牙所不能解释的现象。


2.牙颈部的组织结构薄弱

牙颈部是釉质与牙骨质交界处,釉质与牙骨质刚好接触,或牙骨质覆盖釉质,甚至釉质与牙骨质未接触而使牙本质裸露,这里是整个牙齿中釉质和牙骨质覆盖量最少或者无覆盖的部位,因而牙颈部结构薄弱,牙龈在该处则易发生炎症和萎缩致根面暴露,故该部位易被磨去,从而导致缺损的发生。


3.酸的作用

包括内源性酸和外源性酸来源。内源性酸主要来源于胃肠疾病所致的胃酸反流物。外源性酸包括酸性饮料、食物、口服药物、龈沟内的酸性分泌物、空气中的酸及游泳池中的氯化物等。这些不同来源的酸性物质在牙龈缘颈部存留,可能使颈部牙体组织脱矿溶解变软,增加了机械性摩擦的损伤。长期大量饮用酸性饮料如果汁、葡萄酒、碳酸饮料,胃酸反流等都可能引发楔状缺损的发生。这就解释了龈缘根方发生缺损的原因。


4.牙颈部应力疲劳学说

牙的外形从牙冠到达牙颈部时突然缩窄,同时牙颈部是三种不同生物硬组织牙本质、牙骨质和釉质相交处,这为牙合力传导牙颈部产生应力集中提供了形态学和组织材料学基础。生物力学研究也表明颊侧牙颈部是 牙合力应力的集中区。长期咀嚼牙合力集中,导致牙体组织疲劳微裂,导致硬组织的损伤甚至断裂,经刷牙后很易出现组织结构的破坏,最终形成楔状缺损。


5.肌压力学说

在咀嚼、抿嘴及张闭口运动时,咀嚼肌和表情肌的收缩会形成压力,作用于口腔前庭内牙齿的唇颊面,而前磨牙区受力最大。长此以往,牙龈退缩,露出颈部牙根,该处无釉质覆盖,硬度差,若加以慢性机械性磨损则可以加速楔状缺损的发展。


6.牙颈部产酸性细菌的生物学作用

众所周知,牙颈部为牙表面细菌的滞留区之一,细菌容易在此处定植堆积形成牙菌斑生物膜。细菌在牙菌斑生物膜厌氧环境中利用碳水化合物进行无氧发酵产生酸性产物,酸在牙菌斑内储留持续作用于颈部牙体硬组织使其脱矿、强度降低,加上不正确刷牙而加速楔状缺损的产生和发展。

另一方面,龈沟内是天然的厌氧环境,临床流行病学调查表明龈沟内定居着大量的厌氧菌,其中包括一些产酸性牙周可疑致病菌。这些细菌的酸性代谢产物滞留在龈沟内,牙颈部硬组织浸泡在酸性环境中从而导致牙脱矿。临床常见严重的楔状缺损伴随着牙龈萎缩、牙根暴露,即楔状缺损常常与牙周疾病相伴随,但二者的相互因果关系却仍不十分清楚。

牙颈部四周的结构、组成、所处的环境基本一致,楔状缺损只发生在牙唇颊侧的颈部说明外力的直接作用如刷牙是楔状缺损不可缺少的因素,因此,楔状缺损的发生是上述因素综合作用的结果。

临床特点

典型楔状缺损是由两个平面相交呈“V”字楔形。临床流行病学调查表明,楔状缺损的损害形态可分为:

1.新月型:缺损的牙合壁、颈壁与轴壁相交成半圆形曲面,交角大于90°。

2.浅碟型:缺损的牙合壁和颈壁中有一壁为半圆形曲面,另一壁为斜形平面,与轴壁相交角小于90°,发生率最高,约占楔状缺损的50%。

3.三角型:缺损的 牙合壁、颈壁均为斜形平面,与轴壁相交角小于90°。

4.不规则型:不能纳入以上三型者。以上各型缺损边缘整齐,表面坚硬而光滑,色泽正常。


根据楔状缺损的深度将其分为浅、中、深三型。浅型指楔状缺损深度在0.1~0.5mm者;中型指缺损深度在0.6mm以上者;深型指缺损近髓或已穿髓者。临床上可出现对冷、热、酸、甜敏感的牙本质敏感症状、累及牙髓可出现牙髓炎性疼痛甚至根尖周病,严重者可出现牙颈部折断。必须指出,深度与临床症状不一定成正比关系,关键是修复性牙本质的形成状况,这与个体差异以及缺损速度和患者年龄有关。一般情况是病损速度越慢,年龄越大,症状越不明显。临床常见楔状缺损非常深,接近牙髓甚至可见到呈深黑色的钙化根管影像,但患者无明显症状,检查对冷热刺激及机械刺激反应不明显甚至无反应。需要指出的是该种情况常常出现在年龄较大的患者,在作出诊断和治疗前可采用牙髓活力测试和照片方法判明牙髓和根尖周状态。


楔状缺损多发生在前磨牙,有时可发生于尖牙及第一磨牙,尤以上颌为多发。常发生于牙唇颊侧牙颈部的釉质与牙骨质的交界处,有时也出现于牙龈萎缩牙的腭侧颈部。随着年龄增加,楔状缺损发生率增加,年龄愈大,楔状缺损愈严重的趋势。50~60岁是楔状缺损的好发年龄段。

治疗和预防

1.消除病因:保持良好的口腔卫生习惯,减少酸性物质在口腔的停留,纠正口腔内的酸性环境,可建议使用弱碱性含漱液;采用正确的刷牙方式,避免横刷,并选用较软的牙刷和磨料较细的牙膏;检查牙合干扰并进行调整,均衡全口的牙合力负担。


2.浅、中型无症状楔状缺损者:可不作特别处理,但需注意局部清洁卫生,否则易发生龋病和牙龈炎。对牙本质敏感者,可作脱敏疗法,具体方法参见第十三章。对脱敏无效或缺损严重者可作充填治疗。充填材料可选用对牙体有粘接能力、颜色美观、对牙髓刺激性小的高分子充填材料如玻璃离子水门汀、复合树脂等。充填治疗的目的一方面阻断外界刺激,消除患者过敏症状,另一方面阻止楔状缺损的进一步发展。


3.深型楔状缺损且牙髓健康者:采用间接盖髓术后用玻璃离子水门汀、复合树脂充填修复,促进修复性牙本质的形成保护牙髓,增加牙颈部的机械强度防止牙折断。由于严重楔状缺损的患牙常常伴有牙龈萎缩、牙槽骨吸收,牙冠折断后剩余的残根非常短,无法进行桩冠修复只有拔除,因此对患牙进行预防充填防止牙折断是非常必要的。


4.深型楔状缺损牙髓已穿髓、牙髓坏死或已出现牙髓根尖周疾病者:应作相应的处理。由于楔状缺损患者年龄较大,因此出现上述情况需首先进行根管治疗,然后充填修复缺损。需要指出的是,楔状缺损常发生在前磨牙,牙颈部明显缩窄,组织结构薄弱,牙髓坏死牙体硬组织因缺乏营养而变脆,再加上楔状缺损导致牙颈部牙体硬组织大量缺损,因此在做该类牙充填修复时,为了预防牙颈部折断,在充填修复前最好在根管内打桩,增加牙的抗折力。

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