麻醉药物经静脉注射进入体内,通过血液循环作用于中枢神经产生的全身麻醉称静脉麻醉(intravenous anesthesia)。静脉麻醉的优点为诱导快,对呼吸道无刺激,不污染环境等。由于单独使用一两种静脉麻醉药常镇痛不全,不良反应多,故临床上常将几种麻醉药和辅助药完全经静脉复合使用,称全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)。
常用的静脉麻醉药及其辅助药
硫喷妥钠 (thiopental sodium):为短效巴比妥类药,常用2.5%的稀释溶液。静脉注射后,意识迅速消失,眼球固定,进入麻醉状态。硫喷妥钠多用于全麻诱导,剂量为3~7mg/kg,静脉缓注。还可肌注用于基础麻醉,剂量为10~20mg/kg。
硫喷妥钠对呼吸中枢有较强抑制作用,患者意识消失不久后即出现呼吸抑制,用药过快或剂量过大易致呼吸完全停止,老年、肥胖、颈短、阻塞性呼吸困难(如口底蜂窝织炎、口咽较大肿瘤等)者应谨慎使用。此药对副交感神经有兴奋作用,可致气道痉挛,禁用于哮喘者;注射阿托品和减少喉部刺激可降低其发生率。硫喷妥钠能减弱心肌收缩力,使心输出量下降,循环功能不稳定者谨慎使用。此药能减少脑的氧耗量,保护脑功能,常用于麻醉手术后的脑缺氧或脑水肿,也能对抗局麻药引起的中毒和惊厥。
氯胺酮(ketamine):为强效镇痛作用的静脉麻醉药,可肌注或静注,用做全麻的诱导和维持,常用剂量为4~10mg/kg肌注,3~5分钟起效,可维持20~30分钟;1%溶液0.5~2mg/kg静注,1分钟左右起效,可维持10分钟。氯胺酮能选择性抑制大脑联络路径和丘脑-新皮层系统。用药后表情淡漠,貌似清醒,肌张力增强,但实际上无意识,无痛觉。对循环系统常产生兴奋作用,使血压升高、心率加快,故高血压、缺血性心脏病以及老年患者禁用。对呼吸的影响较轻,但婴幼儿、体弱者应慎用。对脑的影响较为明显,能使脑血流、脑耗氧量增加和颅内压、眼内压增高。氯胺酮麻醉起效后,因肌张力增加,有时出现不自主肢体活动或抽动、眼球震颤,麻醉恢复期有谵妄、幻觉等精神症状,麻醉前使用地西泮可减轻或消除此类不良反应。
γ-羟丁酸钠(γ-hydroxybutyrate sodium):又称羟丁酸钠。静脉注射后产生类似自然的睡眠状态,但无镇痛作用,常用作口腔手术全麻的辅助药。常用剂量为80~100mg/kg,维持时间45~60分钟。γ-羟丁酸钠能兴奋副交感神经,使心率变慢,唾液分泌增加,足量阿托品可对抗之。对呼吸功能一般无明显影响,但婴幼儿麻醉时,注射太快或用量过大则有呼吸抑制。γ-OH可促进K+进入细胞内,引起一过性低血钾,对原有低血钾的患者应注意补钾,防止麻醉中心律失常。麻醉诱导和苏醒期可出现锥体外系反应,癫痫患者不宜使用,老年高血压患者慎用。
依托咪酯(etomidate):为速效、催眠性静脉麻醉药,无镇痛作用,起效快、苏醒快,主要用于麻醉诱导。常用剂量0.3mg/kg,静脉注射。依托咪酯能使冠状动脉血流增加和阻力减小,可减少脑血流量,降低脑氧耗量和颅内压。无明显呼吸抑制。注射依托咪酯可出现局部疼痛,30%患者有短暂肌阵挛或抽搐。术后恶心、呕吐较常见。
异丙酚(propofol):为短效、速效静脉麻醉药。目前临床使用的异丙酚为乳白色脂肪乳剂,内含1%异丙酚。静脉注射起效快、诱导平衡,麻醉强度为硫喷妥钠的1.8倍,镇痛作用不明显。常用于诱导与维持,诱导剂量1.5~2.5mg/kg,维持剂量4~12mg/(kg·h)。常以小剂量用于镇静。
地西泮(diazepam):又称安定,为苯二氮䓬类镇静药。主要用作麻醉辅助药,能产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌松弛以及顺行性遗忘。对呼吸、循环功能影响小,仅有血压轻度下降。麻醉诱导剂量为5~10mg。因半衰期长(20~40小时),剂量过大能影响麻醉苏醒。
咪唑安定(midazolam):又称咪达唑仑,为苯二氮䓬类镇静、抗焦虑、催眠药。常用于麻醉前给药,局麻手术镇静,全麻的诱导和维持。全麻诱导剂量为0.2~0.3mg/kg,静脉注射。老年人或全身状况较差者0.1~0.15mg/kg。
氯琥珀胆碱(succinylcholine):又称司可林,为去极化类肌松药。与乙酰胆碱受体结合后产生肌膜的持续去极化,使之不能对乙酰胆碱反应,因而骨骼松弛。常用于麻醉诱导气管内插管,1~2mg/kg静脉注射,不良反应有各种心律失常、高血钾、眼内压和颅内压升高、肌纤维成束收缩后肌痛以及罕见的恶性高热。
泮库溴铵(pancuronium):又称潘可罗宁,为人工合成的非去极化类肌松药。注射后起效时间为1~2分钟,维持时间为120分钟。此药的代谢产生由肾、肝排泄。优点是无组胺释放、无神经节阻滞作用。缺点为使心率加快、血压升高。麻醉诱导剂量为0.12~0.2mg/kg,维持剂量为首次剂量的1/3~1/2。反复使用有蓄积作用,多次静注时用量应递减。心动过速、肾功能不全者不宜使用。
芬太尼(fentanyl):为人工合成的阿片受体激动药。常与肌松药、吸入麻醉药合用维持麻醉。其镇痛性能强,有明显的呼吸抑制作用,但对循环影响较轻。麻醉的诱导剂量为2~5μg/kg,维持剂量5~20μg/kg,分次静滴或推注。
瑞芬太尼(remifentanil):是最新的芬太尼衍生物,纯粹的μ受体激动剂。注射后起效迅速,药效消失快,是真正的短效阿片类药,特别适用于静脉输注。消除各种反应的ED50 为0.52μg/(kg·min)。
全凭静脉麻醉
此法适用于中小手术,在药物的选择和配伍方面,要求麻醉具备有镇痛、催眠、肌松和抑制不良神经反射等作用。目前常用的组合方法包括:①异丙酚-瑞芬太尼-泮库溴铵静脉复合麻醉,辅助给药选择地西泮或咪唑地西泮;②地西泮-氯胺酮静脉复合麻醉,辅助给药一般用γ-OH;③普鲁卡因-司可林-氯胺酮静脉复合麻醉,地西泮或咪唑地西泮常作为辅助给药;④安定镇痛复合氯胺酮静脉麻醉。