据国外资料表明,手术部位感染是术后病人常见的医院感染,约占医院感染病例的25%。在我国,据1983年原卫生部统计,外科手术部位感染为13%~18%。在口腔专科医院的医院感染构成中,外科手术部位感染居于首位,占住院病人医院感染的30%~40%。
近年来,由于不同程度地忽视了已经确立的外科手术准则和无菌技术,而过于依赖抗生素,以致在医院里产生了各种各样的耐药细菌,它们对病人更具危险性。手术部位感染可致病人住院时间延长,发病率、病死率增加,不仅加重病人的负担,也增加了医护人员的工作负担和精神压力。如何有效预防手术部位感染是颌面外科病房医院感染控制的工作重心。
病原体及流行机制
造成感染的细菌多为耐药型:引起切口感染通常为已知的医院内的流行菌株,如铜绿假单胞菌、沙雷菌及某些噬菌体型的葡萄球菌。据国内研究资料表明,颌面部术后切口感染的致病菌多为需氧、微需氧、兼性厌氧以及厌氧菌的混合感染。由于激素、免疫抑制剂和多种抗生素的应用,不同真菌和病毒也可引起术后切口感染。
造成手术部位感染的主要环节:绝大多数手术部位感染可溯源于手术时刻,而且与术中发生的特定事件紧密相关。颌面外科手术部位感染主要原因为术间口咽部分泌物对创口的污染,少部分由交叉感染引起。感染的细菌主要来自病人自身、手术室环境、参与手术人员带菌。传播方式主要有接触传播和空气传播。
手术部位感染的危险因素
引起术后感染所需的基本条件是有细菌来源、有传播细菌的载体以及细菌经切口进入人体。然而,手术部位是否发生感染则往往与细菌进入切口的数量、毒力和病人的抵抗力有关。因此,手术部位感染的危险可用下列公式表示:根据公式也可说明,切口均有不同程度的细菌污染,而病人的免疫功能障碍,则术后有较高的感染率。因此,增强术后切口感染的危险因素,如污染细菌数量多、传播细菌的条件多、病人抵抗力低下等诸多危险因素都能影响前述条件,这些因素彼此之间又相互作用,使问题更加复杂化。病人免疫功能、年龄、营养状况、术前住院时间、手术持续时间及切口局部有无坏死组织等,都与发生切口感染的概率有关。
手术部位感染的预防
一、手术前
缩短术前住院时间:手术部位感染的发生率与病人住院时间的长短有关。住院24小时清洁切口的感染率为1.2%,1周为2.1%,2周为3.4%,3周以上为14.7%。感染率与术前住院时间呈正比关系的原因是,病人的皮肤黏膜和体内寄存的细菌与医院环境中和工作人员身上携带的毒力较强且具有耐药性的细菌相互交替有关。因此,应尽量缩短病人术前住院手术准备时间,能在门诊进行的术前检查不应住院检查;手术室应合理尽早安排病人手术,以最大限度地压缩术前病人住院时间,择期手术病人,应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
增强病人营养:营养不良肯定对切口愈合有一定的影响,但是否增加术后切口的感染目前并无定论。据国外有关文献报道,此类病人的术后感染率为22.4%,感染率仍高于平均的7.4%。因此,护理人员应提高警惕,积极消除对切口愈合不良的因素,降低感染的发生率。鼓励病人术前食用营养丰富的平衡膳食,对进食功能障碍者可给予要素饮食,对因疾病无法从口内进食的病人给鼻饲,以保证病人所需热能。纠正术前水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等,以提升病人抵抗力。
糖尿病病人术前有效控制其血糖水平,围手术期特别控制高血糖或血糖水平的剧烈波动。
做好术区皮肤准备:据统计,术前不淋浴的病人术后切口感染率为2.3%。国内有医院曾对术前皮肤准备方法进行了研究,结论是术前备皮剃毛与不剃毛的切口感染率无显著性差异。用刀剃毛可在皮肤上留下伤痕,增加切口感染率。因此,术区皮肤的去污垢和去皮屑至关重要,它可减少皮肤上大部分寄存的微生物。有条件的病人术前最好进行肥皂洗涤淋浴。不能进浴室的病人术区用肥皂洗涤,清洁后涂以杀菌剂。术前备皮应当在手术当日进行,确需去除手术部位毛发时应当使用不损伤皮肤的方法,避免使用刀片刮除毛发。术区皮肤消毒应使用卫生行政部门批准的合适消毒剂,以适当的方式进行消毒,消毒范围应符合手术要求。如需延长切口,做新切口或放置引流时应当扩大消毒范围。
做好术前口腔准备:颌面外科病人术前均应清洗口腔、洁牙或用药物性漱口液漱口,以减少口腔内常住菌。每一位手术病人术前消毒时常规用碘伏稀释液进行口腔灌洗,灌洗时间不少于3分钟。
参与手术人员和环境准备:手术人员按规定更衣戴帽,严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。口罩的大小要适当,两边应有皱褶,否则细菌可掉入切口。棉纱布或合成纤维制成的口罩,只要纤维密度和层次恰当,过滤的效果相似。棉纱口罩湿污后应立即更换。手术衣的袖口和裤脚应扎紧,最好穿上脚套,以减少从内衣里散发的皮屑。消毒手套一经刺破应立即更换。患疖、湿疹、感冒以及在鼻咽部或肠道中有危险性细菌的工作人员在未治愈前均不得进入手术室,手术室工作人员是传递细菌的重要载体,切不可忽视。手术室人员要尽量减少不必要的走动和谈话。通过手术室门的人次越多,愈容易加重室内空气的污染,最好通过电视参观或监视手术。
如果需要预防使用抗菌药物时,手术病人皮肤切开前30分钟~2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。
二、手术中
手术室环境物表清洁、空气洁净,最好正压通风,保证手术室房门关闭,最大限度减少人员数量和流动。
参与手术的医护人员严格遵循有菌观念、无菌技术操作原则以及手卫生规范。
手术使用的器械、器具、物品等应符合灭菌级水平。
术中注意保暖,保持病人体温正常,防止低体温。
控制病人的血糖水平,避免剧烈波动。
术中保持有效的止血,尽量轻柔地接触组织,最大限度地减少组织损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,避免形成无效腔隙。
建议手术室配置恒温箱,冲洗手术部位所需无菌生理盐水等液体恒温至37℃使用。
对于需要引流的手术切口,应当首选密闭负压引流。尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分。
如果手术时间超过3小时或手术时间长于所用抗菌药物半衰期或失血量大于1 500 ml,术中应当对病人追加合理剂量的抗菌药物。
不在手术室或手术间门口铺设黏性垫子作为控制感染的措施,层流手术间应关注空气出风口滤网的清洗。
三、手术后护理
合理舒适的体位:术后麻醉清醒取半坐卧位,抬高头部有利于静脉回流,减少组织间隙渗液和消除死腔。
保持敷料干燥清洁:敷料一经渗透应立即更换,并清除能繁殖细菌的渗液,避免皮肤浸渍。
注意观察切口:更换敷料时必须查看切口局部情况,有无感染迹象。对出现分泌物及可疑感染创口换下的敷料,都应及时涂片进行革兰染色检查,必要时做微生物培养和药敏试验。对外科手术部位感染及时诊断、及时治疗、及时监测,敷料集中焚烧。
严格执行无菌操作技术:在护理手术切口前后均应严格执行手卫生,检查和处理开放或新鲜创面以及引流物时,应戴无菌手套和采用无菌技术。
保证术后引流通畅:保持负压管的通畅和引流的持续性单向性。负压引流的吸引力不宜过大,否则易引起细菌污染。引流管周围的皮肤应仔细护理,避免细菌沿管壁进入体内。
做好气管切开护理:严格执行气管切开护理常规,吸痰管坚持一用、一换、一消毒。雾化吸入器的口罩,每次用后应更换消毒备用。
做好口腔冲洗或口腔护理,尽量让病人保持良好的口腔卫生状况。
保持环境清洁:保持病室内空气新鲜流通,采用湿式擦地,湿式扫床,避免污物等在空气中扩散增加空气中的感染菌数。
对病人及家属进行宣教,告知合理的切口护理方法及手术部位感染的症状并报告这些症状。