龋病(dental caries or tooth decay)是在以细菌为主的多种因素影响下,牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
【案例导入】
病人,男性,30岁,因最近进冷食、热食时感觉牙齿酸痛;进食时常常发生食物嵌塞情况,嵌塞后牙齿发生剧烈疼痛,不敢用患牙咀嚼食物。当嵌塞物或冷热刺激去除后症状消失。病人因担心症状加重来院就诊。病人主诉每天早上按时刷牙,晚上有时候忘记刷牙或刷牙后再次进食。检查可见明显的牙体组织缺损,有食物嵌塞情况。
思考题
根据病人的主诉,初步判断可能是哪种疾病?
简述该病治疗原则,需要准备哪些用物?
对该病人的口腔卫生习惯,护士应重点做哪些健康指导?
【病因与发病机制】
目前被普遍接受的龋病病因学说是四联因素理论,即将龋病的发生归结为微生物(细菌)、食物、宿主和时间共同作用的结果。细菌的存在是龋病发生的先决条件。口腔中的主要致龋菌是变形链球菌,其次为某些乳杆菌属和放线菌属。牙菌斑细菌的微生态环境。蔗糖和碳水化合物为细菌提供营养,其终末产物又可造成牙的破坏。牙的形态、结构、排列和成分受到遗传、环境与生活习惯等因素的影响,在龋病发病过程中也起到重要作用。唾液可维护口腔正常pH值,保持牙面完整性,促进已脱矿牙的再矿化。牙面上的附着物形成获得性膜,可促进菌斑形成。从细菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间,这对龋病的预防工作有着重要的意义。
致龋四联因素
龋病是牙对牙菌斑及其代谢产物的反应。菌斑中的致龋菌产生有机酸,位于菌斑近釉质的部位。有机酸导致牙中的矿物质发生溶解,即脱矿。若菌斑细菌不断产酸,则釉质表面下脱矿继续进行,而修复过程不能与之同步,最终导致牙体结构广泛损伤、崩溃,龋洞形成。
【护理评估】
1.健康史
病人有无全身性疾病,有无家族史、过敏史等。
患病后的诊疗经过,有无其他并发症。
口腔卫生状况及卫生习惯。
2.身体状况
龋病的主要症状及特点表现在牙体硬组织的色、形、质各方面均发生变化。临床上常按病变深度分为浅龋、中龋、深龋。
龋病按病变程度分类
浅龋:浅龋位于牙冠部时,一般为釉质龋。釉质龋可分为窝沟龋和平滑面龋。窝沟龋的早期表现为龋损部位色泽变黑,黑色素沉着区下方为龋白斑,呈白垩色改变;平滑牙面上的早期浅龋一般呈白垩色点或斑,继续发展可变为黄褐色或褐色斑点,邻面的平滑面龋早期不易察觉。浅龋位于釉质内,病人一般无主观症状,当遭受外界的物理和化学刺激如冷、热、酸、甜刺激时亦无明显反应。
中龋:龋病进展到牙本质,容易形成龋洞。病人对酸甜饮食敏感,过冷、过热饮食也能产生酸痛感觉,冷刺激尤为显著。颈部牙本质龋的症状较为明显。去除刺激后症状立即消失。由于个体差异,有的病人可完全没有主观症状。
深龋:龋病进展到牙本质深层时为深龋。临床上可见较深的龋洞,病人遇冷热和化学刺激时产生的疼痛较中龋时更加剧烈。邻面深龋以及有些隐性龋洞,外观仅略有色泽改变,洞口很小,而病变进展很深,临床较难发现。
3.心理-社会状况
病人对治疗预后的期望值,对疾病治疗的配合程度、依从性,以及经济状况。
4.实验室及其他检查
温度刺激测验、X线检查等可协助诊断。
【治疗原则】
尽早治疗龋病,恢复牙的形态、功能及美观,并维护邻近牙硬组织的正常解剖关系。一般来说,早期釉质龋可采用非手术治疗方法,有组织缺损时采用修复治疗方法。修复材料有银汞合金、复合树脂和玻璃离子等。深龋接近牙髓组织时应采取保护牙髓的措施,然后再进行修复。
【常见护理诊断/问题】
有误吞/误吸的危险:与病人体位或医护人员操作不当有关。
疼痛:与龋病的程度有关。
舒适的改变:与龋病程度与诊疗时间长有关。
焦虑:与担心疾病预后有关。
知识缺乏:缺乏龋病相关知识。
【护理计划与实施】
(一)护理目标
病人疼痛得到减轻或消除。
病人了解和配合治疗的方法,焦虑恐惧情绪得到缓解或消除。
无细小器械、碎屑、冲洗液误入气管或食管,未发生口腔黏膜损伤。
病人掌握口腔保健知识,能主动改变不良的口腔卫生习惯。
(二)护理措施
1.非手术治疗护理
(1)用物准备:口腔检查基本器械,高速手机及车针,小棉球蘸10%硝酸银或氟化物备用。
(2)护理配合:协助扩大术野,及时吸唾,保持术野清晰干燥。必要时递洁牙手机清除牙结石及菌斑,用三用枪冲洗干净。备棉卷隔湿,吹干患牙表面。医师用蘸有药物的小棉球在患牙上进行涂布时,协助牵拉病人口角、挡舌和吸唾,避免药物接触口腔软组织。
(3)健康指导
1)告知病人硝酸银涂布后牙齿变黑属于正常现象,氟化物涂布后30分钟内禁喝水,保证药物充分发挥作用。
2)嘱病人注意口腔卫生,每半年或一年定期口腔检查,以便早发现早治疗。
2.修复性治疗护理
龋病治疗最常用的方法是充填修复。即用牙体手术的方法去除龋坏组织,制成一定洞型,然后选用适宜的修复材料修复缺损,恢复牙的形态和功能。根据患牙部位和龋损类型,龋病的修复性治疗可选择不同修复材料和修复方法。
(1)银汞合金修复护理:银汞合金在现有的充填材料中具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性,且性能稳定,对牙髓无刺激,可塑性大,操作方便,是后牙充填的主要材料。但因与牙体组织无黏结性、对固位形要求高、颜色与牙色不一致及汞的污染等问题限制了它的使用范围。
1)用物准备:口腔检查基本器械、高低速牙科手机、车针、挖器、水门汀充填器、雕刻刀、调拌板、调拌刀、银汞合金输送枪、银汞合金充填器、Ⅱ类洞加备成形片、成形夹、楔子、调磨光器械,以及按医嘱备垫底材料,银汞合金胶囊。
2)护理配合:窝洞预备及垫底相关护理详见后续章节。备棉卷隔湿或使用橡皮障隔湿,吹干窝洞;视洞型大小,选择适量的银汞合金胶囊进行调配;将调配好的银汞合金用一次性橡皮片包好,用手挤去多余的汞,搓成柔软小条形状。协助放置成形片、成形夹及楔子,用银汞输送枪将条状银汞合金分次准确填进洞底逐渐充满窝洞。先递送小号银汞合金充填器,将窝洞的点、线、角及倒凹、固位沟处压紧,再换较大号充填器向洞底和洞壁层层加压至填满窝洞。递镊子取出成形片,递雕刻刀雕刻外形。④嘱轻轻咬合,检查有无高点,调整咬合后递磨光器做表面磨光。⑤用镊子递湿棉球清除碎屑,再递探针彻底清除窝沟、隙、缝的汞合金碎屑,嘱病人漱口清洁口腔。术后常规护理。
注意事项:银汞合金从调制到填充完毕,应在6~7分钟内完成。时间过长,银汞合金变硬,可塑性低,影响与洞壁的密合性;剩余的银汞合金应放置在盛有饱和盐水的瓶子里。
3)健康指导:向病人说明治疗结束后可出现牙齿轻度不适,一般会在治疗后1~2天消失;如出现较明显不适,如咬合高点等情况,应及时复诊。嘱病人治疗后2小时内禁食,24小时内进软食并用健侧咀嚼,避免用患牙咀嚼硬物。注意口腔卫生,保持口腔清洁。
(2)复合树脂黏结修复术护理:复合树脂是目前较为理想的牙色修复材料,最突出的优点是美观,可提供与牙最佳的颜色匹配。复合树脂通过黏结技术黏附到窝洞内,使其洞型预备较银汞合金修复简单,能保留更多的健康牙体组织。
1)用物准备:除银汞合金修复术用物外另备以下物品:按洞型准备成形片(Ⅳ类洞需备聚酯薄膜成形片)、调抛光器械,以及酸蚀剂、黏结剂、光固化机、小毛刷、乙醇棉球、护髓剂、复合树脂、比色板。
2)护理配合:窝洞预备护理详见第三节。关闭照明灯,递比色板,协助医师在自然光线下进行比色。协助暴露术野,及时吸唾,保持术野清晰干燥。护髓:递护髓剂予医师。复合树脂为不良导体,可能对牙髓有刺激作用,故中等深度以上的窝洞应衬洞或垫底,以隔绝来自复合树脂的化学刺激。一般在洞底垫玻璃离子水门汀;若深洞接近牙髓,则在近髓处先衬一薄层可固化的氢氧化钙,以促进修复性牙本质形成。夹棉卷隔湿,医师持三用枪吹干患牙后,递送酸蚀剂处理牙面。涂布约15秒后冲洗患牙,及时吸干冲洗液。递送镊子更换棉卷,重新隔湿。用一次性小毛刷醮适量黏结剂递送给医师涂布窝洞(分牙本质或牙釉质),轻吹黏结剂使其均匀涂布,递光固化灯进行固化(照射前光导纤维表面进行避污隔离,防止交叉感染)。用充填器一次取足量材料,从窝洞的一侧送入,以排除空气,防止气泡形成。深洞要分层充填、固化,每层厚度不能超过2 mm,直至填满窝洞,恢复外形。每层光照时间(参看产品说明)一般为20~40秒。充填完毕递咬合纸检查咬合情况,更换调车针调整咬合。慢速牙科手机装上抛光砂片,依次先粗后细打磨,或用橡皮轮蘸打磨膏抛光。
3)健康指导:向病人说明治疗结束后如出现牙齿轻度不适,可能对复合树脂轻度敏感,一般在治疗后2~3天消失;如出现较明显不适,应及时复诊。治疗后即可进食,但应避免用患牙咀嚼硬物,避免进食过冷或过热的刺激性食物;注意口腔卫生,保持口腔清洁。
(3)玻璃离子水门汀修复术护理:玻璃离子水门汀对牙髓刺激小,与牙体组织有化学黏结性,热膨胀系数与牙相近,封闭性能好,可释放氟离子等优点,目前应用越来越广泛。
1)用物准备:除银汞合金修复术用物外另备以下物品:成形片(同复合树脂修复术护理)、调抛光器械、玻璃离子黏固剂、塑料调拌刀、一次性调拌纸、防水剂(如凡士林)、75%乙醇棉球。
2)护理配合:窝洞预备护理详见本章第三节。递75%乙醇球处理牙面并吹干。视洞型大小调配适量玻璃离子,递予医师将窝洞填满。窝洞充填满后未固化前应马上初步雕刻外形及调。雕刻刀和调拌刀用完后应立即用75%乙醇棉球擦拭干净。化学固化型玻璃离子水门汀完全固化需要24小时,为防止材料受唾液影响增加溶解性或脱水皲裂,充填后用棉签蘸隔水剂涂布于修复体表面。而R-GC型玻璃离子水门汀用光照可促进固化,则不需涂隔水剂。递咬合纸与医师检查咬合高点,调整咬合,抛光。
3)健康指导:向病人说明治疗结束后可出现牙齿轻度不适,一般会在治疗后1~2天消失;如出现较明显不适,应及时复诊。如果是非光固化型玻璃离子修复术,嘱病人术后24小时内避免用患牙咀嚼硬物。注意口腔卫生,保持口腔清洁。