一、小儿充血性心力衰竭西医治疗

　　目前治疗心力衰竭的常用药物有：正性肌力药、利尿药和扩血管药，以联合应用为佳。

　　一一般治疗

　　1.休息：卧床休息，保持半卧位可减轻呼吸困难，休息可减轻心脏负担，是极重要的治疗措施。应采取各种办法避免烦躁哭闹，解除紧张心情，必要时用镇静剂。可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥钠等镇静药，必要时用吗啡0.1～0.2mg/(kg�次)，作皮下注射，最大量不超过10mg;

　　2.饮食：少量多餐，给予容易消化及富于营养的食物。低盐饮食，应限制盐量，一般每天饮食中的钠量应减至0.5～1g;

　　3.限制入液量：静脉每日总液量应控制在60～80ml/kg，匀速补充;

　　4.吸氧：对气急和紫绀病儿及时吸氧;

　　5.应保持大便通畅;

　　6.并发细菌感染时可使用适当的抗生素。

　　二）病因治疗

　　1.洋地黄类药物

　　(1)作用机理

　　洋地黄类药物对充血性心力衰竭的主要作用在于增加心肌收缩力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒张末期压力下降，从而静脉充血症状减轻。洋地黄可使在体和离本、正常和衰竭的心脏增加收缩力，

　　洋地黄的次要作用是减慢心率，一方面因心肌收缩力加强，使静脉压下降，因而反射性代偿性心动过速消除，使窦性心律减慢;另方面洋地黄作用于心脏传导系统，使房室结不应期延长，传导减慢，因此对心房颤动心室率快的病例，心室率下降明显。

　　洋地黄类药物有使正常人周围阻力血管张力增加的趋势，从而导致整个周围阻力增加，使心脏的后负荷加剧，所以正常人服洋地黄固然心脏收缩力增加，但由于后荷亦同时加剧，因而心搏量并不增加甚或下降。与此相反，未经治疗的充血性心力衰竭由于交感神经的张力增加，周围阻力最初是高的，但用洋地黄有效的治疗后，使心力衰竭改善，可能导致周围阻力不变或下降。

　　心力衰竭时使用洋地黄可发生利尿作用，其主要原因为心搏量增加，肾血流量增多，肾滤过率增加而产生利尿。

　　(2)常用药物和用法

　　洋地黄类药物的选择，视病情轻重缓急而定，儿科多用地高辛，其饱和量为2个月以下或2岁以上患者30μg/Kg。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日维持量疗法，口服地高辛，新生儿8～10μg/kg，婴幼儿10～15μg/kg，学龄儿8～10μg/kg，分2次服。

　　病情较重者，口服地高辛首次量为洋地黄化量为1/2，余量分2次，6小时服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水肿、病情危急或昏迷、呕吐不能进食者，可注射作用迅速的洋地黄制剂，1次由静脉注入地高辛化量的1/2，余1/2分2次，每隔4～6小时1次。如需要维持疗效，可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。由于口服吸收完全，半衰期略长，故用量应较地高辛减少1/4～1/5。

　　需长期用药者应根据血浓度调整用量，以免发生中毒。地高辛有效血清浓度为1～3ng/ml。

　　2.非洋地黄类正性肌力药物

　　β-肾上腺素能受体兴奋剂如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，作用于β-肾上腺素能受体，有正性肌力作用，使心肌收缩力加强，心输出量增加。常用于紧急情况，尤其心力衰竭伴有低血压时，心脏术后低心排综合征时。

　　(1)多巴胺

　　作用机理：直接作用于心肌的β1-肾上腺素能受体，加强心肌收缩力，同时可选择性地作用于多巴胺受体，使肾、肠系膜、脑及冠状血管扩张。用药后心脏指数增加，周围血管阻抗下降，肾小球滤过率及肾血流量增加而有利尿作用。

　　多巴胺的作用与剂量相关，小剂量2～5μg/(kg�min)，兴奋多巴胺受体，尿量增加;中等量5～10μg/(kg�min)，兴奋β受体，心肌收缩力增强，心率加快，同时扩张肾血管，尿量增加;大剂量>μg/(kg�min)，兴奋α受本，使周围血管收缩，血压上升。用量开始宜小，约1～2μg/(kg�min)，其后逐渐加大，可达2～10μg/(kg�min)。

　　剂量每分钟5～15μg/kg，静脉滴注，可增加心肌收缩力及肾血流量。急性心力衰竭伴有心源性休克或低血压以及少尿者尤为适用。也可选用多巴酚丁胺，剂量每分钟0.5～20μg/Kg。静脉滴注。或可二药联合应用。以使心排血量增加，血压上升，而不增高肺毛压。

　　(2)多巴酚丁胺

　　为新合成的多巴胺侧链诱导体，作用于肾上腺素能受体。对心肌有较强的正性肌力作用。静滴开始时为2～5μg/(kg�min)，逐渐增加至10～15μg/(kg�min)。也可与多巴胺联用，以使心排血量增加，血压上升，而不增高肺毛压。

　　(3)肾上腺素

　　可提高心脏指数及血压，用量0.05～1.0μg/(kg�min)，静滴。上述药物作用快，持续时间短，应持续静滴。静注1～2分钟起效，10～15分达高峰，停药10～15分作用消失。

　　(3)异丙肾上腺素

　　有增加心肌收缩力作用，但有使心率加愉及血压降低之弊。用量为0.05～0.5μg/(kg�min)，静滴。异丙肾上腺素及肾上腺素易致快速心律失常，多用于心动过缓者。

　　磷酸二酯酶抑制剂：可静脉注射氨力农，用于急性心衰的短期治疗。首次负荷量0.5～1mg/kg，5～10分钟缓慢注入。继以每分钟5～10μg/Kg静脉滴注维持，连用7～10天。也可选用米力农，口服每日1mg/kg，分3～4次，静脉注射首次剂量25μg/kg，10分钟后以每分钟0.25～0.5μg/kg静脉滴注，维持24～48小时，或于停药16小时后改口服。

　　3.血管扩张剂

　　血管扩张剂可改善急、慢性心力衰竭患者的心脏功能，增加心搏量，其主要原理是扩张动脉阻力血管及静脉容量血管，减轻心脏的负荷，以减轻后负荷为主。

　　主要有以下几种类型：

　　(1)硝酸甘油：能扩张静脉，减轻前负荷。静脉点滴剂量每分钟0.1～10μg/kg;

　　(2)酚妥拉明：扩张动脉，减轻后负荷。剂量为每次0.3～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液10～20ml，在15分钟左右缓慢静注，必要时隔0.5～1小时可重复使用。每次最大用量<10mg;

　　(3)硝普钠：可扩张动静脉，减轻前后负荷。静脉点滴剂量每分钟1～8μg/kg。

　　(4)哌唑嗪：为α-肾上腺素能受体阻滞剂，使小动脉及静脉扩张，可减轻心脏负荷，以减轻后负荷为主。口服后作用可持续4～6小时，用量首剂5μg/(kg�次)，每6小时1次。病人服用首剂时，易发生体位性低血压，而以后服用首剂时，易发生体位性低血压，而以后服用则无此反应。

　　4.血管紧张素转换酶抑制剂

　　作用机理：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度代偿作用。通过抑制血管紧张素转移酶的活性，使血管紧张素Ⅱ生成减少，从而小动脉扩张，外周阻力下降，后负荷降低;再则醛固酮生成减少，水钠潴留减轻，前负荷降低，心功能得到改善。

　　(1)卡托普利(巯甲丙脯酸，开搏通)

　　主要作用是能减轻前后负荷，增加缓激肽水平，使前列腺素合成增加。

　　剂量：新生儿每次0.1mg/kg开始，日2～3次。开始量宜小，并应监测血压，以后渐加量，逐步加大至1mg/kg，6～8小时1次;婴幼儿及学龄前儿童，每日0.3～6mg/kg，分3次;青少年每次6.25～12.5mg开始，逐步加至每次50～70mg。大多数患者能耐受，副作用较少见。副作用有低血压、粒细胞减少、味觉异常、口腔溃疡、皮疹、发热、蛋白尿及肾功能损伤。原有病态窦房结综合征者，易发生严重心动过缓。

　　(2)依那普利(乙丙脯氨酸)

　　口服开始剂量每日0.1mg/kg，分2次，逐渐增至0.5mg/(kg�d)。曾报道依那普利治疗严重心衰婴儿8例，年龄4天～12周，其中左向右分流为主的心肌炎各1例。经治疗2周后，除心骨炎1例外，余7例心衰均明显好转，低钠血症恢复，血尿素下降。首剂用药后血压下降均<1.3kPa(10mmHg)。平均剂量为0.26mg/(kg�d)〔0.12～0.43mg/(kg�d)〕。

　　(3)血管紧张素转移酶抑制剂可与地高辛

利尿剂联合应用。临床用于扩张型心肌病、瓣膜病变和左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭均有效。

　　5.心肌代谢赋活药的应用

　　1）1，6-二磷酸果糖(FDP)：剂量每次0.7～1.6ml/kg(75mg/ml)，最大量每次<2.5ml/kg，输注速度为每分钟10ml。7～10天为一疗程。

　　2）辅酶Q10：剂量每次l2.5mg，每日3次口服，疗程应一3个月。

　　3）极化液及能量全剂：极化液(10%葡萄糖10ml中，加10%氯化力争上游3ml和普通胰岛素4U)及能量保剂(辅酶A50mg、三磷酸腺苷20mg和细胞色素X30mg)可改善心肌代谢，作为辅助治疗。

　　6.利尿剂

　　使用利尿剂以减轻前负荷，为治疗心力衰竭的一项重要措施。在应用一般治疗及洋地黄类药后心力衰竭仍未控制时，或对严重浮肿、急性肺水肿的病例，应在使用洋地黄类药物的同时兼用利尿剂。强效利尿剂产生利尿作用，减少血容量，降低回心血量，降低左室充盈压，使肺毛细血管楔压下降，减轻前负荷。

　　静脉注射后10～20分钟开始显效，2小时作用达高峰，可维持6～8小时。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪类与保钾剂尿剂联合使用，采用间歇疗法以维持疗效，服药4天，停药3天，以防止电解质紊乱，心力衰竭患者可产生继发性醛固酮增多症，加用安体舒通可使增高的醛固酮降低，增加尿量。浮肿严重及顽固性心力衰竭者，也可用利尿酸或速尿。长期使用任何利尿剂易致电解质失衡，应密切注意。

　　7.其他药物治疗

　　(1)肾上腺皮质激素：有强心、抗醛固酮、对抗抗剂尿素的作用，直接作用于肾脏抑制钠离子回吸收，对急性左心衰竭及顽固性心力衰竭治疗有肯定疗效。采用静脉给药，氢化可的松5～10mg/(kg�d)，溶于5%葡萄糖液缓慢静滴，短期应用，心衰控制即应停药。

　　(2)病因治疗。

　　若有急性风湿热需用抗风湿药物如肾上腺皮质激素及阿司匹林。部分先天性心脏开门见山可施行手术。高原性心脏病病程迁延者，经过治疗使病情稳定后应及早转往平原地区。缺乏维生素B1时，应输血或供应大量的维生素B1。

二、小儿充血性心力衰竭中医治疗

　　一）中成药

　　1.止嗽扫痰丸

　　功能主治：降气定喘，止咳祛痰。适于本病属痰饮内蕴，心肺脉络痹阻者;

　　用法用量：1～3岁每服1g，3～6岁每服2g，6～9岁每服3g，9岁以上每服4g，每日3次;

　　2.活心丸

　　功能主治：活血化瘀，益气强心。用于本病属心气不足，心血瘀阻者。

　　用法用量：1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服1/2丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上每服1丸，每日1～3次。

　　3.东北双参补膏

　　功能益气生津。适用于本病属气虚津伤者。1～3岁每服5g，3～6岁每服10g，6～9岁每服15g，每日3次。

　　4.桂附地黄丸

　　功能主治：温补肾阳，化气行水。用于本病属肾阳衰微，命火不足者。

　　用法用量：1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服1/2丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上每服1丸，每日2次。

　　5.复方丹参注射液

　　功能主治：活血化瘀，理气止痛。适用于本病属气滞血瘀，胸阳不宣者。

　　用法用量：6岁以下每次2ml，6岁以上每次4ml，加入10%葡糖糖250ml中静脉滴注，每日1次。

　　二）辩证方剂

　　该病属急症，治疗抢救应及时果断，辨证准确。一般本病初起治宜清热化痰，益气养心。后期见心肾阳虚时，治宜温阳利水。出现阳气虚脱，阴阳离绝之变时，则应急以回阳固脱。

　　1.气阴两虚

　　功能主治：益气养阴，宁心安神。

　　方剂加减：生脉散合炙甘草汤加减。太子参、麦冬、白芍各12g，炙甘草、生地、阿胶各10g，桂枝、五味子各6g。低热不退加龟版、地骨皮;眠差梦多加夜交藤、远志、酸枣仁。

　　2.心肺气虚

　　功能主治：益肺养心，补气扶正。

　　方剂加减：养心汤加减。太子参、黄芪、生地各12g，茯神、远志、柏子仁各10g，麦冬、五味子、炙甘草各6g。咳嗽喘促加桑白皮、车前子;唇舌紫暗加丹参、赤芍、益母草。

　　3.阳虚水泛

　　功能主治：温肾补心，温阳利水。

　　方剂加减：真武汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。生龙骨、生牡蛎各20g，茯苓、白芍、白术各10g，附子、桂枝、甘草各3g。恶心呕吐加半夏、陈皮;汗出肢冷、喘不得卧加黑锡丹。

　　4.阳气虚脱

　　功能主治：回阳固脱，益气复脉。

　　方剂加减：参附汤加味。人参、附子各3g，干姜、生龙骨、生牡蛎各10g，五味子、山萸肉、茯神各12g。昏厥谵妄加胆南星、菖蒲;烦躁不安加远志、夜交藤。

　　5.痰热壅肺

　　功能主治：清热化痰，泻肺行水。

　　方剂组成：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。生石膏20g，葶苈子、全瓜蒌、鱼腥草、车前子各10g，杏仁、天竺黄、麻黄各6g。身热重加连翘、黄芩;咳逆胸闷加桑白皮、丹参。

　　三）专方验方

　　1.强心验方

　　方剂组成：洋金花、人参、附子、肉桂、麝香、鹿茸、田三七、蟾蜍等。随证加减，调整用量。

　　制法：水煎服，每日1剂。

　　2.治疗心衰方剂

　　方剂组成：人参、附子、白术、橘皮、当归各9g，黄芪12g，炙甘草6g。

　　制法：水煎服，每日1剂。适用于本病心气不足者。

　　3.抗心衰方剂

　　方剂组成：赤芍、川芎、丹参、鸡血藤、泽兰各15g，党参、益母草、麦冬各25g，附皮各10～15g。

　　制法：水煎服，每日1/2～1剂。适用于右心衰竭。

　　4.心衰合剂

　　方剂组成：葶苈子、桑白皮、生黄芪、车前子、太子参、丹参各30g，泽泻、麦冬各15g，五味子、全当归各10g。

　　制法：水煎服，重症每日服1～2剂，分4次服。病情缓解后改为每日1/2～1剂。

　　四）推拿和针灸疗法

　　1.推拿法

　　推攒竹，揉百会，补脾经，补肾经，推三关，推揉膻中，揉五指节。每日1次，5～7次为1疗程。

　　2.针灸法

　　(1)体针：主穴取内关、神门、间使、巨阙等。痰热上扰加尺泽、丰隆、膻中;心血不足加脾俞、足三里;水饮内停加三焦俞、气海等穴位。每次取4～5穴，平补平泻，留针15～20分钟，每日1次，7～10次为1疗程。休息3～5天，可开始下1疗程。

　　(2)耳针：取穴心、皮质下、交感、神门、肺、肾等。每次取2～3穴，毫针浅刺，每日或隔日1次，5～7次为1疗程。