温热鉴别诊断

　　在温病发生发展的过程中，最常见的症状有发热、出汗、昏谵和痉厥等。这些症状常因病因病机的不同而具体表现各异。因此临床认真鉴别其异同，并结合整个证候进行全面分析，对于正确辩证辨病具有重要意义。

　　(1)发热

　　很多原因可以引起发热，而外感温热之邪则是引起发热的主要原因，所以各种温热病都具有发热这个共同症状。温病发热是机体对病邪的一种全身性反应，它具有两面性，在一定情况下，如温病初期阶段，发热是一种主动防御反应，是正邪相搏，正气抗邪的必然现象，另一方面，发热毕竟是个病理过程，常会消耗正气，损害机体，严重的甚至造成不良后果。温病发热的机理，可以这样认为：热邪侵袭机体后，正气奋起抗邪，由于邪正交争，导致卫气营血功能紊乱，阴阳失去平衡，造成“阳胜则热”或“阴虚内热”的病理变化，以致体温升高而发热。

　　发热见于温热病，类型复杂，要正确鉴别，必须抓住这一主证的 特点，结合伴随症候表现进行分析比较。温病发热，对属阳性发热，其病呈急性或亚急性，变化多而快，病程相对较短，一般热势较高，并伴有阳热亢盛的一系列表现，这和内伤发热显然有别。当然在温病末期，由于热邪逗留，其阴亏虚，也可出现类似内伤发热的虚热证或虚实夹杂证，但其病因及病理经过与内伤发热有所不同。

　　各种温病均有典型的热型，根据发热时体温的升高和持续情况分，有稽留热、弛张热、间歇热、消耗热、回归热、波状热以及不规则热等;根据体温升高的程度，又可分为低热、中等热、高热和超高热。温病初期，热邪在卫时常见低热或中等热。温病中期，邪在气分时以高热居多。温病极期，热邪深入营血时，则多见高热或超高热。温病进入恢复期，如有发热则每多低热。至于不同的热型，则常见于不同温热病的自然过程中，联系具体病种，这些不同热型的分布情况大致是这样的：伤寒、大叶型肺炎可见典型的稽留热;败血症、脓毒败血症、往往可见到弛张热、消耗热;典型的疟疾多为间歇热;不规则热可见于多种急性传染病，其中以流感、支气管炎等较常见。

　　中医对各种发热的辨证，主要分如下几种类型：

　　发热恶寒 发热与恶寒同时存在，为温病初起邪在卫表的特征。在败血症时，由于热邪充斥表里，正邪剧争，则可见憎寒战抖，壮热不退。

　　寒热往来 寒时不热，热时不寒，界限分明，交替出现的称寒热往来。为热郁少阳，枢机不利所致，是邪在半表半里的主要特征。

　　但热不寒 但热不寒，是热邪入里的主要标志。但同是入里热证，临床有在气，在营、入血的区别，其发热情况亦有所不同。大凡气分热的典型热像为高热、恶热，肠腑实热证，多表现为蒸蒸发热或日晡潮热。湿热证逗留气分，为身热不扬，午后热甚，汗出热稍退，既而又发热。

　　发热夜甚 热邪传入营、血分，发热夜间尤甚。

　　夜热早凉 温病后期夜热早凉，热退无汗，为余邪留伏阴分所致。

　　低热 温病后期持续低热，手足心热尤甚的，为肝肾阴虚，虚多邪少。

　　(2)出汗

　　出汗是腠里开泄，汗腺分泌增强所致。隐性汗一般不被人们注意，显性汗则易察觉。出汗可以排泄废物，驱邪外出，散发热量而降低体温;但过度出汗往往伤津液耗阳气。因此，在温病过程中注意汗之有无、多少，以及出汗时的全身状况，对于辨别症候、判断病情、预测转归，有一定实践意义。

　　无汗，见于温病初起，多为邪袭肌表，卫气被郁， 腠里闭塞所致，故兼有发热恶寒。如热入营分，烦躁高热而无汗的，则多因热伤营阴，津液耗伤，不能作汗所致。

　　常有汗出，而热不为汗所退者，多为湿热交蒸所致。汗多而兼壮热烦渴者，为气分热炽，正邪剧争的表现。大汗淋漓而肢冷脉伏，神志恍惚者，是亡阳虚脱的预兆。

　　另有一种战汗，即病人突然全身战粟，继之全身出汗，多见于热邪逗留气分阶段。为正气积聚力量，抗邪外出的佳象。故战汗之后，大多邪随汗出，热退身凉，脉象平和而病势向愈。但也有少数战栗而不能汗出，或战汗之后发热不退，烦躁不安，脉疾不平，乃正气虚惫，不能鼓邪外出而热复内陷的危重征象，病情严重，须防变幻。

　　(3)昏谵

　　昏谵包括神昏与谵语两种表现。由于神志昏迷与谵妄乱语常同时出现，所以习惯上两者往往并称。昏谵的基本特征是意识丧失，神志障碍，语无伦次;深度昏迷可以昏睡而不语，又称昏聩。温病过程中出现昏谵，多与热邪或湿热痰浊蒙闭心窍有关，是病情危重的标志，必须引起高度重视。

　　温病中容易引起昏迷的病种很多，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、乙脑、流脑、结脑以及中暑，败血症等。这些病所引起的昏迷，一般多属闭证，实证。与阴竭阳脱，阴阳离决的脱证判然有别。闭证中还需要区分是热闭还是痰蒙。热闭与痰蒙在病因、病机、临床表现等方面均有所不同。热闭由热邪内陷心包，清窍闭阻所致，其昏迷程度深，且伴有高热，烦躁。谵语，舌绛苔焦等症，多见于热邪深入营血分阶段，痰蒙因湿热痰浊内蒙清窍而成，一般昏迷程度较浅，呈似清似寐状态，发热大多不高，或闻喉间痰声漉漉，舌苔腻黄厚。

　　除此而外，气分胃肠实热及下焦血虚，也可引起昏谵现象。前者往往兼有高热，口渴或腹胀疼痛拒按，便秘等阳明实热见证;后者常有少腹硬满，大便色黑而小便自利等瘀血蓄结见证。

　　综上可见，同一昏谵，其成因各不相同，证候表现亦有差异。凡是暑热闭与痰闭，昏谵是必有之症，且程度较深，持续时间较长，属危急之候。而在气分高热时，有时亦可出现昏谵现象，但程度较浅，往往是一过性的，持续时间较短。临床上对这些情况，必须审查细辨。

　　(4)痉厥

　　痉指痉挛强直而言。轻者手足蠕动，颈有抵抗;重者肢体抽搐，口角痉挛，牙关紧闭，颈项强直，甚至角弓反张。

　　厥的含义有二，一为四肢逆冷，一为昏厥逆厥。

　　痉与厥本来是两个不同的症候，由于温病过程中常常先痉后厥，厥而又痉，痉厥并见，故习惯统称痉厥。温病出现痉挛，皆为肝风内动之象，临床着重鉴别虚实两大类型。

　　实风由于热邪炽盛所致，所谓“热极生风”邪热炽盛，阴液急剧耗损。筋脉干涸拘急则痉。如阳气被遏，郁而不运，则四末不温，清窍失灵则神昏。

　　鉴于温病常有高热，故肝风每易妄动。除热入肝经引动肝风外，其它如气分胃肠实热亢盛、心营热盛，亦可引动肝风。临床均各有不同的兼证。

　　实风多发生在温病的极期阶段，主要表现为抽搐来势急剧，频繁有力，振幅较大，牙关紧闭，颈项强直，甚则角弓反张。两目上视，肢冷晕厥，脉多洪数或弦数有力，舌红或绛。出现这些现象，往往表示证情危急。临床实践证明，痉厥发作次数的多少，持续时间的长短，与预后的好坏关系极大。

　　值得指出的是，为了有效地防治实风内动，仔细地观察痉厥出现之前的一些动风先兆，是十分必要的。动风先兆大致有不定时惊跳，肌张力增强，颈项有抵抗，两目凝视，口角时尔颤抖以及烦躁加剧，意识障碍等。

　　虚风内动由阴虚而导致。多因热邪逗留日久，阴津血液慢性耗伤，筋脉失于濡养，而呈现动风之象，故称虚风内动。大凡虚风内动多发生在温病的后期阶段。临床表现除常有低热、颧红、五心烦热、形体消瘦、口干舌燥、盗汗、神疲欲眠、耳聋失语、舌尖红少津少苔、脉虚细带数等肝肾真阴大伤见证外，必有手足蠕动或瘈疭、口角颤抖、心中憺憺大动等虚风内动的表现。