一般治疗

　　(一)治疗

　　多采用以心理治疗为主，药物治疗为辅的综合治疗原则。

　　1.心理治疗 诸如有支持性心理治疗、家庭治疗、行为治疗及游戏治疗等。在支持性心理治疗中，首先耐心听取患儿诉说自己的内心体验，对他们的痛苦适当地表示同情，指导他们去适应环境，增强克服情绪障碍的信心。注意尽量消除环境中的不利因素，避免太多的环境变迁。家庭治疗以改变家庭成员的不良教育方式为主，尽量给予患者更多的感情上的交流和支持。行为疗法以巴甫洛夫经典条件反射原理及行为学习理论为指导，来消除或纠正儿童异常或不良行为。在认知疗法的基础上配合行为疗法，往往能取得较好的效果。对于恐惧症和社交恐惧症也可选用暴露治疗、系统脱敏治疗以及游戏治疗。

　　2.药物治疗 配合使用小剂量抗焦虑、抗抑郁、抗强迫药。以抗焦虑药较为常用，如地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等。劳拉西泮1～2mg/d，分2次服用，阿普唑仑0.4～0.8mg/d，分2次服用。也可选用三环类抗抑郁剂多塞平、氯米帕明等，药物剂量均为12.5～50mg/d，分2～3次服用。三环类抗抑郁剂的副作用有镇静、口干、多汗、视物模糊、震颤等，使用时应从小剂量开始，缓慢增加剂量，当病情缓解后逐渐减少剂量，及时停药，无需长期用药。对于年长一些的儿童也可采用新一代抗抑郁剂，如氟西汀、氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(万拉法新)，采取成人半量，均有较好疗效。

　　3.儿童离别焦虑症治疗

　　(1)支持性心理治疗：对患离别焦虑障碍的儿童，医师、家长和幼儿园老师要认真、耐心听他们诉说，对他们在焦虑时表现出的担心和痛苦要表示理解和同情，消除他们内心的顾虑，解释关于产生焦虑状态的原因，以他们可以理解的言语进行解释。教会他们遇到困难时如何去解决、克服它。如果存在显而易见的导致离别焦虑的原因时，尽量与家长一起去除原因。如一个小朋友在幼儿园中不喜欢午睡，而老师非要她睡觉。当该儿童在教室不睡觉而走动时，受到老师的严厉批评后而不愿意再到幼儿园去。解决患儿不去幼儿园的关键问题是改变老师不当的教育方法，将儿童的兴趣吸引到幼儿园去。

　　(2)分散患儿注意力：离别焦虑患儿往往会把注意力完全集中在要依恋的人身上，各种社会功能要受到影响，如与人交往效果下降、接受新事物的能力下降。对这些患儿要用活泼、生动的户外活动或游戏，将他们的注意力吸引过去，以新的注意对象取代对依恋者的过分注意。在活动安排的过程中，要考虑到儿童可能存在的适应困难问题，让他们有足够时间去适应环境，避免过快的环境或者活动内容的变化。

　　(3)行为强化治疗：当患儿出现期望的行为时，要及时加以鼓励，使已经出现的行为得以保持下来。在此之前，往往需要患儿减轻焦虑程度，学会放松和情绪的自我调节方法。50%的离别焦虑症患儿经阳性行为强化治疗后可获得满意的疗效。

　　(4)药物治疗：对有严重焦虑症状、影响饮食和睡眠、躯体症状明显的患儿，可考虑使用抗焦虑药物进行治疗，以苯二氮卓药物的疗效好，而且不良反应较轻，易为患儿和家长所接受。地西泮(安定)2.5mg，3次/d;硝西泮5mg，3次/d。也可以考虑使用丁螺环酮、多塞平(多虑平)，最好能在医师指导下服用，对有呼吸功能不全或者心脏疾患儿童要慎用。

　　在实际临床工作中，不应该孤立地采取一种办法去解决儿童的离别焦虑障碍，往往几种干预手段综合使用。药物治疗可以解决躯体症状，为心理干预打下良好的基础，而心理治疗则会改变患儿的认知状态和行为模式，在根本上改善患儿的情绪状态，达到长期治愈的目的。

　　4.学校恐惧症治疗 学校恐惧症如果干预及时，多数患儿尤其是低年龄患儿都能获得治愈，重返学校。

　　(1)支持性心理干预：往往需要医师、家长和老师的密切配合。首先，医师要详细了解患儿发病经过、发病诱因、客观存在的困难和问题、有利于和不利于患儿再次返校的各种因素。第二，医师、家长和老师都要表示出对患儿的关心，认真倾听患儿的诉说，与患儿建立良好的相互信任的合作关系。其中，老师要以积极的态度、主动的方式与患儿合作;家长不可一味地同情、保护或者武断地批评、责备。第三，综合各种因素，分析使患儿返回学校的可能性，通过减轻学习压力、改善教育方式和教育态度、建立自信心、提高学习兴趣、换班、转学等方法使患儿重新返校。第四，在干预过程中，不应该使患儿脱离学校生活，要根据具体情况恰当安排患儿返校的时间和方式。可采取间断上学方法，星期一、三、五上学，星期二、四在家;先下午去上学，然后过渡到全天上学;也可以由家长陪送到学校或由同学陪同上学等。经过支持性心理干预后，多数患儿可顺利返校。

　　(2)家庭治疗：学校恐惧症患儿家庭成员之间多存在“不良的相互关系”(deficient relationship)，常见的形式为亲子之间界限不清，情感分化不完善，一方缺乏关注，而另一方则过度关注的异常互补(abnormal complementarity)等。家庭治疗就是在训练有素的治疗师的指导下，使已存在的家庭不良关系发生变化。有时还可以请老师加入到治疗中来，这样，更多地使家长、患儿和老师之间增加理解和配合。

　　(3)药物治疗：对情绪症状严重的患儿可以考虑进行药物治疗，既可以消除紧张、焦虑、躯体不适症状，又可以为各种心理干预和治疗提供帮助，增强患儿治愈疾病的信心。

　　常用的抗焦虑药有：地西泮2.5mg，3次/d;阿普唑仑0.4mg，3次/d;艾司唑仑1mg，2次/d。常用的抗抑郁药有：多塞平12.5～25mg，2次/d;丙米嗪12.5～50mg，2次/d;氟西汀20～40mg，1次/d。在应用抗抑郁剂治疗的过程中，要密切注意患儿出现各种不良反应，并及时进行处理。

　　5.儿童抑郁症治疗

　　(1)药物治疗：药物治疗是治疗抑郁症的首选方法，尤其是对抑郁症状明显、晨重夜轻、规律突出、有轻生念头的患儿效果好。

　　抗抑郁剂的用药原则是从小剂量开始，然后根据疗效和出现的不良反应而逐渐加至有效剂量。常用抗抑郁药物的剂量和用法如下：丙米嗪每天25～150mg，分早、中、晚3次口服，有效血药浓度为150～300μg/ml。阿米替林的用药方法和剂量与丙米嗪相似。氟西汀每天20～60mg，早晨或者早、午服用。对伴有强迫症状的患儿，使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果较好，每天用药剂量要控制在100mg以下。

　　抗抑郁剂出现疗效多在应用后2周左右，在出现疗效前的2周内，患儿多数会出现口干、思睡、嗜睡、视力模糊、心跳加快等药物不良反应，这些抗抑郁剂的不良反应一般会给患儿带来日常生活和学习上的更大困难，而使患儿产生拒药现象。一般情况下，多数患儿可以在较短时间内适应药物不良反应，不会给患儿的智力、身体发育带来不良后果。

　　幼儿及有心脏疾病、癫痫发作、青光眼、尿潴留病史者要禁用，或在严格临床观察和血药浓度的监测下慎重使用。大剂量应用时，家长不可擅自加大使用剂量，要与医师保持密切联系，以便能及时对所出现的各种问题进行处理。

　　(2)心理治疗：认知心理治疗是治疗抑郁症的主要和有效心理治疗方法之一，通过对当前存在问题的认识，然后观察认识观点，使所表现出来的各种情绪、行为问题得到解决。认知治疗要通过以下几个步骤进行：

　　①治疗开始前，首先要充分了解患儿病情及有关原因。可由患儿或者患儿父母口述，年幼或者不合作的儿童可用绘画的方式补充。从病情叙述或者绘画中了解患儿的错误认识，如该例抑郁症儿童认为“自己没有学习好，因而就不是好学生、好孩子”，“愧对于父母和老师”，以区分出现实的问题和认识上的错误。

　　②根据了解到的情况，有计划、分阶段、由易及难地合理安排治疗进程。与患儿一起分析其认知上的错误，共同讨论合理化的思维方式，每次治疗结束时要布置家庭作业。布置家庭作业的目的是让患儿记录下日常生活中造成问题的诱发因素、对问题的看法和问题出现给自己造成的后果。

　　③针对患儿不同的病情和行为表现，可以采用放松技术、阳性强化、消退法等进行行为矫正。

　　(3)环境治疗：父母要了解儿童抑郁症的性质，给患儿以温暖、关心和爱护，给儿童创造一个良好的治疗环境。对有自杀念头或行为、冲动伤人行为、破坏行为的儿童提供密切的监护，防止各种意外事件的发生。如果家庭环境不能给患儿带来安全保护时，住院治疗是最好的安排，它可以给患儿提供人际交往、满意的情感接触、学习新知识和新经验、紧急医疗保护和发展各种社会能力的机会。从临床经验来看，儿童抑郁症的住院治疗效果较好。

　　(4)电抽搐治疗：有明显自杀行为、破坏行为、经长时间药物治疗效果不明显者、年龄较大的少年或青少年患儿可考虑进行电抽搐治疗。由于该疗法有一定的危险性，在临床实施时要在专科医院住院条件下进行。对年幼儿童不宣选用。

　　6.儿童强迫症治疗

　　(1)药物治疗：药物治疗是治疗强迫症的主要方法之一，大量对成人强迫症治疗的研究结果显示氯米帕明和氟西汀两药效果最好。氯米帕明是一种5-HT再摄取阻滞剂，血清半减期为17～28h，口服后在肝脏内代谢为去甲氯丙咪嗪(DMI)，DMI同样具有生物活性，半减期更长。氯米帕明的临床疗效较DMI为好。氯米帕明治疗儿童和青少年强迫症的平均剂量为140mg/d左右，一般情况下治疗3周以后，75%的患儿会有不同程度的改善。治疗初期部分患儿会出现口干、多汗、震颤、眩晕、视力模糊、共济失调等不良反应，使用一段时间后多能自行消退。可能会有部分患儿服药后影响听课效率和学习成绩，往往在大剂量使用药物时才出现。大剂量用药偶可见心脏传导阻滞、心律不齐等不良反应，需要密切的临床观察，要在医师指导下进行。

　　氟西汀与氯米帕明相似，也是5-HT再摄取阻滞剂。开放性和多中心临床研究显示，氟西汀对成人强迫症患者安全、有效。虽然氟西汀治疗儿童强迫症的研究没有成人多，但已有的结果认为儿童强迫症可以耐受10～40mg/d的剂量，而且不良反应较少。

　　也有一些研究者曾使用氯米帕明联合左旋色氨酸和(或)碳酸锂治疗强迫症取得了部分疗效，这种经验性治疗对患儿是否有效尚有待进一步探讨。

　　单纯药物治疗虽然可取得一定的疗效，但停药后多数患者的病情会复发。如果结合行为治疗同时进行，复发率则会大大降低。

　　(2)行为治疗：对儿童和青少年强迫症患儿进行系统行为治疗研究的报道很少，但能用于成人的行为治疗方法基本上都适用于儿童和青少年。

　　常用的行为治疗包括系统脱敏治疗、冲击治疗和暴露治疗，实际上后两种治疗是系统脱敏治疗的变型，在临床实践中应用较多。

　　在治疗的过程中，首先，医师要向患儿及其家长介绍所采用的方法，以取得他们的信任和合作。然后，让患儿暴露于可引起不良情绪反应的情景之中。这样反复、长期暴露于刺激中之后，不良情绪就会逐渐消退，达到治疗目的。

　　例如，在治疗1例反复检查书包的患儿时，让其粗略看一下书包后便将放置在患儿拿不到的地方或者让他直接背上书包上学去，这时候患儿会有明显的情绪反应，焦虑、担心，甚至哭闹。不管患儿如何反应强烈，都要坚持做下去。连续治疗一段时间，反复检查书包的现象就会逐渐消失。

　　对年龄稍大的儿童和青少年，可利用生物反馈手段，让患儿学会自我放松技术。在患儿暴露于不良情景时，以自我放松方法缓解内心的焦虑和不适，这样经过反复紧张-放松-再紧张-再放松的训练，不良情绪就会消失。

　　(3)支持小组：强迫症治疗的一个进步是建立对患者及其家庭的支持性小组，在这个小组中，除了给患者以安慰、鼓励、支持以外，还可以推荐曾经治疗好的强迫症患者以现身说法给小组成员讲自己战胜疾病的方法，树立患者战胜疾病的信心。通过与家庭成员、学校协调，解除患者现实生活中和学习中的压力。培养积极有益的兴趣和业余爱好，将患者注意力从“症状”中转移出来，可以减轻患者焦虑、烦恼等不良情绪。

　　(4)领悟治疗：对年龄大的青少年患者可以采取认知领悟疗法进行治疗，它是通过一定的会谈技巧，从患者的早年生活经历中找出与患者症状有联系的心理创伤事件，让患者领悟到反复出现的强迫症状是对这些心理事件的“病态”反应。患者认识到疾病的性质后，就会解除心理压力，以达到消除症状的目的。

　　(二)预后

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