腹腔镜下胆囊...术前准备
1.病史、体检
重点了解胆石症发作史，注意发作中有无黄疸，有无胆石性胰腺炎。曾有剧烈胆绞痛，伴发热且病程反复多年者，提示胆囊有严重的粘连，手术较为复杂。还应了解既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。
2.血生化及其他常规检查
（1）血、尿常规，血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数，出、凝血时间；
（2）胸透、心电图；
（3）血糖与电解质（K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋）；
（4）肝肾功能：A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、Cr及凝血酶原时原时间；⑤年龄＞60岁，或有慢性心肺疾病者应行动脉血气分析。
3.影像学检查
（1）腹部B超：重点了解胆囊大小，壁的光滑度，与周围脏器组织的关系，结石是否充满胆囊，估计胆囊手术的难度。特别是对胆囊壁的测量，胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度，胆囊壁超过0.4cm就说明胆囊炎症较重。有条件者应检查胆囊管的长度，对手术有所帮助。检查胆总管有无结石，是否扩张，若胆总管的直径＞1cm，则可能有梗阻因素。此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。
（2）逆行胆胰管造影（ERCP）：病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。如证实有胆管结石，则可酌情行乳头或括约肌切开（EPT或EST）取石。最近外科医生重新重视术前的内镜逆行胆胰管造影术（ERCP），ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观察胆道是否有解剖学变异以防手术时胆道损伤。
总之，术前检查充分，才有可能作出正确的诊断及病情估计，选择好适应证，使腹腔镜胆囊切除术的开腹中转率和术中并发症降至最低限度。
4.术前谈话
向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症，请家属签字。
5.皮肤准备
按剖腹术常规准备全腹部皮肤，尤其应注意脐部的消毒。
6.放置尿管
估计手术时间长者，应放置尿管。一般情况不必插尿管，以减少医源性尿路感染的机会；而代之以术前排空膀胱即可。
7.肠道准备
术前2d禁食豆类、牛奶等易产气食物；必要时术前给清洁灌肠。放置胃管，排空胃内容物有利于术野的显露，减少穿刺过程中胃穿孔的危险。插入胃管后应反复抽空胃内积气和胃液。
8.术前给药
术前30～60min肌内注射阿托品0.5mg，或哌替啶50mg；对过度紧张者给予地西泮5～10mg。对血液黏稠度高的病人，为预防术中、术后发生脑梗死等严重并发症，麻醉开始前给肝素抗凝，剂量为1mg/kg。为预防下肢静脉血栓形形形形成，手术时可在双下肢缠以弹性绷带（一般病人上述两项措施则无必要）。手术前预防性给予抗生素。
1.制造气腹时的注意事项
对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。
气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。
2.高频电刀使用注意事项
在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意：
（1）腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；②术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；③采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；⑤术者在使用电凝钩时，用力应保持向上（腹壁），以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。
3.解剖Calot三角
主要是防止胆管损伤。胆管的解剖异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在及时三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应及时地转为开腹手术。
4.处理胆囊管
胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊管断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。
5.术中胆管造影
胆道术中造影的方法有多种，我们的方法是在胆道造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管做导管，插入约3cm，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。
6.取出胆囊
脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。
7.注意录制手术过程
腹腔镜胆囊切除术是一种有潜在危险性的手术。应录下手术的全过程，作为“黑匣子”妥善保存，以便在有手术并发症时寻找原因。
