可能大量出血

第一步：

取胸骨正中劈开切口，纵行切开心包显露心脏。此切口术野显露最佳，临床上最常用。近年来也有学者采用右胸前外侧切口，在隔神经前方纵行切开心包显露心脏。此切口美容效果较好，但术野显露欠佳，尤其是主动脉显露较差，主要适合年轻女性或有美容特殊要求的病人。

第二步：

常规观察各心腔与心包内大血管的形态学改变，重点观察主动脉根部的粗细和有无狭窄后扩张，左心房扩大程度和方向。触诊震颤的部位，必要时测定心腔和肺动脉压。

第三步：

静脉引流管均需做上、下腔静脉插管，以选用直角插管为宜。动脉泵管通常为升主动脉插管，若升主动脉有病变（如Marfan综合征）或升主动脉明显扩张壁薄者可改经股动脉插管。常规于右上肺静脉根部置放左房引流管。

第四步：

体外循环可采用常温和低温两种，目前在临床上仍以低温为主，通常采用中度低温（25～28℃）体外循环。

第五步：

心肌保护的方法基本与单纯主动脉瓣手术相同。目前临床上以采用综合心肌保护方法为主，即通常是由主动脉根部顺灌一个剂量的冷晶体心脏停搏液800～1200ml（10～15ml/kg）使心脏停搏，然后改冠状静脉窦插管，以含氧冷血心脏停搏液持续逆行灌注。但对于主动脉瓣反流明显者，可不先顺灌而直接逆灌。对于心肌肥厚扩大明显者，必须加大心脏停搏液的灌注流量（≥200～250ml/min）。必要时在开放主动脉前做终末温血灌注。双瓣手术体外循环与阻断主动脉时间较长，保持良好的灌注压（≥60mmHg）和充足的尿量（≥200ml/h），以及持续的心肌深低温（15℃左右）状态，非常重要。

第六步：

原则上先行二尖瓣置换手术，再行主动脉瓣置换手术。切开左房探查二尖瓣后，接着切开升主动脉探查主动脉瓣的病变程度和瓣环大小，设计好手术方案和人造瓣膜的匹配，再行二尖瓣手术，以免二尖瓣区人造瓣膜型号选择过大，主动脉瓣区人造瓣膜选择过小或置换困难。

第七步：

二尖瓣显露可通过右房-房间隔切口或房间沟切口，目前以前者常用，尤其是合并三尖瓣手术时。如左心房偏小可选双房切口。值得注意的是：在缝合二尖瓣前瓣区的瓣环时，缝针不宜过深，以免置换主动脉瓣时，使主动脉-室间隔膜部张力过大，引起无冠瓣与左冠瓣内1/2部分的瓣环缝线撕裂，或2个人造瓣膜的瓣环接触处于同一水平，引起该处组织的压迫坏死。并尽量保留二尖瓣瓣下结构。

第八步：

缝合瓣环采用间断褥式缝合，这样固定人造瓣膜确切，不易发生瓣周漏，但缝合经验和技术较好时也可采用2-0无损伤聚丙烯线连续缝合，这样有利于缩短主动脉阻断时间。另外，左房切口要待主动脉切口缝合后再关闭，以有利于左心系统排气。

第九步：

主动脉瓣置换术的具体操作详见“主动脉瓣关闭不全”。需注意的是升主动脉切口不宜过低，通常在前壁右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处做斜切口，行主动脉瓣置换时，切除病变瓣叶后必须用测瓣器测量瓣环大小，以便选择合适的人造瓣膜。原则上采用间断带垫片褥式缝合固定人造瓣膜。

第十步：

若瓣环窄小或有钙化者，难以置入成人型号的人造瓣膜，则可采用以下5种方法：①人造瓣膜斜置法，即在无冠瓣区的瓣环上方0.2～0.3cm处缝合固定，缝针通过主动脉壁向外穿出，然后加垫片打结，另外适当增加缝合的针数、缩短针距、不跨交界缝合，这样可置入大一型号的人造瓣膜。②在二尖瓣缝线上瓣后暂不送瓣座环打结，接着施行主动脉瓣置换，在人造主动脉瓣入座打结后再将二尖瓣入座打结，以免人造二尖瓣入座后影响人造主动脉瓣的入座打结。这样一般即可置放成人型外径为21mm的瓣膜，可达到血流动力学的基本要求。③选用特殊设计的机械瓣，如Carbmedics环上瓣、St Jude HP瓣等，这样可获得与大一号外径的标准瓣相同的瓣膜有效开口面积。④选用无支架生物瓣，主要适用于老年（年龄≥65岁者）。⑤采用Konno或Manougnian等扩大瓣环的方法。此外，切记在送瓣座环时勿强力塞瓣，以免发生与二尖瓣邻近处或主动脉根部后壁撕裂，引起难以控制的大出血。送瓣座环后，应先检查左冠状动脉开口，保证其在瓣环上方后再打结固定人造瓣膜。最后分别缝合主动脉和左心房切口。

第十一步：

双瓣置换术的排气较单瓣手术相对困难。因此，在主动脉切口缝合打结前，应向主动脉腔内注水，避免冠状动脉特别是右冠状动脉开口处残留气体。

第十二步：

在缝合左房切口前，用细硅胶管或F16导尿管通过二尖瓣口置入左心室，使碟片处于开放状态，向左心室内注水使其充盈，直至闭合左房切口与挤肺排气后再拔出。

第十三步：

然后采取头低位，于主动脉根部插入排气槽针，另应用一个无创血管钳挟闭部分主动脉前壁约1/4（主动脉壁变薄或钙化明显者禁用），同时轻压右冠状动脉开口后，再缓慢松开主动脉阻断钳，这样可使升主动脉后部血流首先畅通，如主动脉根部残留气体也可从排气针孔溢出。

第十四步：

主动脉根部排气时间一般较单瓣膜手术延长，通常待心脏复搏后，上、下腔静脉开放后10～15min左右再停止排气。有条件可采用经食管超声指导排气。另外，左房引流口需始终保持在液平面之下，以免左房持续吸引而致左房进气。

第十五步：

二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换手术的主动脉阻断时间通常在60～90min之间，只要术中心肌保护可靠，一般心脏复跳无困难。但对于术前心功能很差或主动脉阻断时间较长（＞120～150min）者，为减轻或预防再灌注损伤，在开放主动脉阻断前可做终末温血灌注，即从主动脉瓣根部再灌注含20%甘露醇的温血心脏停跳液200ml左右，然后开放主动脉。

第十六步：

恢复冠状动脉供血后持续行左房减压，使心脏维持在空虚、低压状态，力戒心脏膨胀，并静滴多巴胺和多巴酚丁胺［5～10μg/（kg·min）］等血管活性药物，同时开始人工辅助呼吸充分给氧，并逐渐复温，以利于心脏复搏。待心脏自动或电击复跳后，逐渐开放上、下腔静脉，使回心血量逐渐增多，一般辅助循环30～45min（为主动脉阻断时间的1/3～1/2），钳闭左心引流减压管，观察心脏收缩有力、心律稳定、血压恢复正常并平稳后，逐步停止辅助循环。对术前体内水钠潴留较明显和（或）体外循环中尿量偏少者，在辅助循环期间可予超滤脱水。