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妊娠合并子宫肌瘤治疗

  • 医保疾病
妊娠合并子宫肌瘤西医治疗

一般治疗

一、治疗

子宫肌瘤的治疗方式必须根据患者年龄,对生育要求、有无症状、肌瘤的大小及部位、生长速度等情况全面考虑。其处理可归纳如下:

1.随访观察

肌瘤较小,无症状,无并发症亦无变性者,对健康无影响。围绝经期患者,无临床症状,考虑绝经期后卵巢功能减退,肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法,定期随访观察,一般3~6个月一次,根据复查情况再决定其处理。

2.药物治疗

肌瘤是激素依赖性肿瘤,雌、孕激素能促进肌瘤生长。基于此理论,通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制,即可使肌瘤缩小,达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的,不能根治子宫肌瘤,因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证是:①需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者,用药后肌瘤缩小,利于行肌瘤剥除手术。②因子宫肌瘤而引起不孕的患者,用药后肌瘤缩小而暂缓手术,改善受孕条件,增加受孕机会。③有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者,术前用药获得改善症状、纠正严重贫血的机会,减少术中出血。④因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。

目前临床上常用的药物有:

(1)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):

目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)、曲普瑞林(达必佳)等。

该类药物连续大剂量应用可抑制性腺轴功能,通过降调节作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黄体生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降,E2达到绝经后妇女水平,产生闭经,从而抑制子宫肌瘤生长并使其缩小,达到治疗目的。该类药物为长效制剂,亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支,间隔4周1次,皮下注射;戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支,间隔4周1次,皮下植入;达必佳3.75mg/支,间隔4周1次,皮下注射。用药3~6个月后可使子宫肌瘤体积缩小50%以上,停药4个月左右随体内性激素水平恢复子宫肌瘤再复长大。目前此类药物主要用于:①术前用药以缓解症状,改善贫血;②术前用药缩小肌瘤,以利于手术切除或经阴道手术或行内镜手术;③对因子宫肌瘤引起不孕的患者,孕前用药,肌瘤缩小以利自然妊娠;④有症状而又不愿接受手术的近绝经期患者。

使用GnRH-a后,由于雌激素水平下降,可能出现潮热、夜间出汗等类似更年期综合征症状及骨矿含量降低。因此,GnRH-a不宜长期持续使用,一般用3~6个月。有学者提出在用GnRH-a 3个月后加用小剂量雌(孕)激素(即反向添加治疗,add-back therapy)能有效控制症状且可减少这种副作用。

(2)米非司酮:

为人工合成19-去甲基睾酮的衍生物,具有强抗孕酮作用及抗糖皮质激素作用。为抗早孕药物,近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤,其作用机制可能为:①抗孕激素(P)作用,使体内P水平降低,抑制肌瘤生长。②抑制PR基因的转录和翻译过程,使靶组织中PR含量降低,使肌瘤缩小。③抑制肌瘤细胞表皮生长因子mRNA的表达。常用方法为从月经周期第2天始服米非司酮,10~25mg/d,连续服用6个月。用药后FSH、LH、E2、P均较用药前下降,产生闭经,少数患者可有不规则阴道流血。连续服药6个月,肌瘤体积可明显缩小,停药1个月后可恢复月经,一定时间后子宫肌瘤再复长大。目前有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制、剂量及疗效尚在探索之中。

(3)达那唑:

达那唑是一种人工合成的17α-乙炔睾酮的衍生物,经受体直接作用于下丘脑和垂体,抑制GnRH和促性腺激素的释放,且具有弱雄激素作用、抗E、抗P作用而使子宫肌瘤缩小,从而缓解临床症状。常用剂量为400~800mg/d,3~6个月为1个疗程。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。同样停药后子宫肌瘤再复长大。用药期间少数患者可有不规则阴道流血,服用达那唑可造成肝功能损害,如遇肝功能不全应停药。此外还可有雄激素引起的副作用(体重增加、痤疮、声音低钝等)。

(4)他莫昔芬(三苯氧胺):

他莫昔芬(三苯氧胺)为非甾体类抗雌激素药物,竞争性地与靶细胞质中ER结合,干扰细胞的生物代谢,抑制肿瘤细胞生长,明显降低血清E浓度,抑制肌瘤生长。但他莫昔芬(三苯氧胺)同时还具有弱雌激素效应,长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大,甚至诱发子宫内膜异位症子宫内膜癌,应予以注意。常用剂量为10mg,2次/d口服,连用3个月为1个疗程。

(5)雄激素类药物:

常用的雄激素类药药物有甲睾酮(甲基睾丸素)和丙酸睾素(丙酸睾丸素),此类药物可对抗E的作用,使子宫内膜萎缩,也可以直接作用于子宫使其肌层和血管平滑肌收缩,从而减少子宫出血,使肌瘤停止生长。常用剂量:甲睾酮(甲基睾丸素)10mg/d,舌下含服,连用3个月;丙酸睾丸素25mg,每5天肌注1次,共4次,经期1次/d,共3次,每月总量不超过300mg,可用3~6个月。一般不会出现男性化。

在子宫肌瘤患者出血期,若出血量多,还可用子宫收缩剂(如缩宫素、麦角)及止血药物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血、三七片等)。值得注意的是子宫肌瘤患者可合并内膜病变,应注意排除之。

3.手术治疗

子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术,可经腹部亦可经阴道进行,也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内镜技术的发展,很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。

(1)肌瘤切除术:

系将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术,主要用于40岁以下年轻妇女,希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大;月经过多,药物治疗无效;有压迫症状;因肌瘤造成不孕者;黏膜下肌瘤;肌瘤生长较快但无恶变者。据文献报道肌瘤切除术后妊娠率为30%~60%。术后避孕1~2年可允许受孕。

①经腹子宫肌瘤切除术:

适用于浆膜下子宫肌瘤,单个或多个肌壁间肌瘤,但肌瘤数目过多者为防术后复发,不保留子宫为好。为防止术后发生腹腔粘连,子宫上的切口以前壁为佳,子宫上尽量少做切口,在每一切口尽量多切除肌瘤,还应尽量避免穿透子宫内膜。术时仔细检查切除的肌瘤并送冷冻切片,除外恶变。切口止血要彻底,不留死腔,避免损伤间质部输卵管,尽量做到子宫切口腹膜化。

子宫肌瘤切除术的主要危险在于出血,日后妊娠需警惕子宫破裂及胎盘植入,达足月妊娠时做选择性剖宫产为宜。

②经阴道子宫肌瘤切除术:

已脱于宫颈口外的黏膜下子宫肌瘤,可经阴道摘除之。位于宫腔内的黏膜下肌瘤,可经宫腔镜手术切除。

(2)子宫切除术:

多发性子宫肌瘤,>2.5个月妊娠大小,症状明显经药物治疗无效者,肌瘤有恶性变可能者,无生育要求,宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或阴道上次全子宫切除,年龄较大,尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者,以全子宫切除为宜。行次全子宫切除术前,须除外宫颈恶性疾病的可能性。子宫切除可经腹、经阴道或腹腔镜进行,按肌瘤大小及技术条件而定。阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切,手术有一定难度,以经腹手术为妥。

卵巢保留年龄一般以50岁为界,50岁以下者能保留卵巢者应尽量予以保留,如双侧均可保留,则保留双侧比仅保留单侧为好。

4.子宫动脉栓塞

1995年法国Ravina首次报道子宫动脉栓塞(uterine arterial embolization.UAE)治疗子宫肌瘤,此后陆续有这方面的报道,近年来国内不少单位也开始了UAE治疗子宫肌瘤的探索。通过放射介入的方法,直接将动脉导管插至子宫动脉,注入永久性栓塞颗粒,阻断子宫肌瘤血供,以达到肌瘤萎缩甚至消失。据报道近期有效率可达80%~90%,肌瘤体积平均缩小50%左右。UAE治疗子宫肌瘤目前尚处于探索阶段,其远期疗效及对卵巢功能的影响尚需进行较大量的临床随访观察。因此在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重,尤其是盆腔炎症未控制者,希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者,应列为该项治疗的禁忌证。

直径<6cm的妊娠合并子宫肌瘤如无并发症出现,通常不必做手术切除。由于妊娠期肌瘤血管丰富,边界不明显,剥离时易引起大出血,故不宜在剖宫产时兼作肌瘤剜出。唯有位于浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤,则可在剖宫产时一并切除。

5.妊娠子宫合并的子宫肌瘤如伴以下一种或多种情况

应考虑行剖宫产。

(1)胎盘种植于肌瘤表面而有可能引起产后大出血。

(2)低于子宫下段或宫颈的子宫肌瘤可阻塞产道,或并发前置胎盘胎位异常

(3)曾施过子宫肌瘤剜除术,或合并长期不孕史而切盼胎儿。

除上述情况之外,均可试阴道分娩。于分娩期必须严密观察宫缩及产程进展情况,特别警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。

妊娠合并子宫肌瘤中医治疗

辨证论治

三、中药治疗

1、食疗

①益母草50~100克,陈皮9克,鸡蛋2个,加水适量共煮,蛋熟后去壳,再煮片刻,吃蛋饮汤。月经前每天1次,连服数次。

②元胡、艾叶、当归各9克,瘦猪肉60克,食盐少许。将前3味加水3碗,煎成1碗,去药渣,再入猪肉煮熟,用食盐调味服食。月经前每天1剂,连服5~6剂。

2、血瘀证

表现:腹中积块坚硬,固定不移,疼痛拒按,月经量多,行经时间延长,色暗有块。或面色晦暗,乳房有结块。舌暗边有瘀点、瘀斑、脉沉涩。

中成药:桂枝茯苓丸,每次6克,每日2次,温黄酒送服。以上2种成药,经期停用。

食疗:

①未孵出的带毛鸡(鸭)蛋4个、生姜15克、黄酒50毫升。先将带毛鸡(鸭)蛋去壳、毛及内脏,加黄酒、生姜同煮熟,调味后服食。月经前每天1剂,连服数日。

②丝瓜籽9克,红糖适量,黄酒少许。把丝瓜籽焙干,水煎取汁,加黄酒、红糖调服。月经前每天1次,连服3~5天。

3、痰湿证

表现:下腹包块,隐隐作痛,按之柔软,带下量多,色白粘稠,胸脘痞闷,怕冷,形体肥胖。舌质紫暗,舌苔白腻,脉濡细。

中成药:

①六君子丸,每丸6~9克,每日2~3次,温开水送服。

②参苓白术丸,每次6克,每日2次,空腹时大枣煎汤或温开水送服。

食疗:

①白术250克,苍术250克,茯苓250克,生姜150克,大枣100枚。前3味洗净烘干,研细过筛,大枣去核,生姜研成泥后去姜渣。以姜枣泥调和药粉为膏,防腐贮存备用。早晚各服30克,米酒送服。

②苡仁根30克,老丝瓜(鲜品)30克,水煎取汁,加红糖少许调味服食,每日1剂,连服5天

4.针灸治疗

体针(之一)

1、取穴

主穴:子宫、曲骨、横骨。

配穴:皮质下(耳穴),三阴交、次髎、血海、肾俞、复溜。

2、治法

主穴每次取1~2个,可交替使用,酌加配穴。子宫穴斜刺0.8~1.0寸,曲骨和横骨均直刺0.6~0.8寸,以得气为度,施平补平泻手法,配穴除耳穴用埋针法或磁珠贴敷外,余穴手法同主穴。体穴均取双侧,耳穴取单侧轮替。留针15~20分钟。针刺隔日1次,10次为一疗程。耳穴每周埋针或贴敷2次,15次为一疗程。

3、疗效评价

疗效判别标准:痊愈:B超探查,子宫肌瘤已全部消失;基本痊愈:子宫肌瘤体积缩小2/3以上;有效:子宫肌瘤体积缩小不及2/3;无效:治疗前后,体积未见缩小。

共治346例,痊愈288例(83.2%),基本痊愈39例(11.3%),有效19例(5.5%),总有效率达100%。所治子宫肌瘤中,最大有儿头大,最小亦有鸡蛋黄大。

体针(之二)

1、取穴

主穴:阿是穴、内关、照海。

阿是穴位置:瘤体。

2、治法

上穴均取、体穴选双侧。先令患者排空尿液,阿是穴针3~4针,直刺入0.6~0.8寸;内关、照海常规针法,用平补平泻手法,留针15~30分钟,隔日1次,7次为一疗程。疗程间隔5天。

3、疗效评价

共治20例,结果痊愈15例,显效3例,有效2例,总有效率为100%。

电针

1、取穴

主穴:关元、子宫、秩边。

配穴:气海、血海、阳陵泉、三阴交。

2、治法

穴位局部消毒,以32号毫针2寸直刺穴位。得气后,接通电针仪,连续波,输出频率为70Hz,每次刺激10分钟,每日1次,15次为一疗程 疗程间休息7天。

3、疗效评价

用上述方法共治疗42例,结果痊愈33例,有效9例,有效率达100%。

火针

1、取穴

主穴:中极、关元、水道、归来、痞根。

配穴:曲池、合谷、足三里、肾俞。

2、治法

主穴及配穴肾俞用火针法,余用毫针法。主穴每次均取,配穴酌加。火针为长2寸,粗0.8mm的钨锰合金针具,针尖在酒精灯火焰上1cm处加热约5秒钟,以针体前3cm处呈鲜红为度,将针快速地剌入穴位,再快速出针,全过程应在1秒钟内完成。针剌深度:腹部穴为3cm,肾俞和痞根为1.5cm。腹部穴可加用温合灸15分钟。配穴中照海、足三里行提插捻转补法,余穴用泻法,留针15~20分钟。每周治疗3次,12次为一疗程,一般须三疗程。

3、疗效评价

共治50例,痊愈7例,显效18例,有效17例,无效8例,总有效率84%。