肾功能不全并发症

　　常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折，感染等。除以上各系统并发症外，慢性肾功能衰竭长期透析者还可有如下并发症：

　 　1.铝中毒

常规透析治疗的终末期肾病患者易并发铝中毒。导致慢性肾功能衰竭规律性血液透析患者铝中毒的原因很多，主要包括：透析液中含铝量过多。当透析液中铝含量接近50µg/L时，铝相关性骨病的发病率很高。因此，有作者建议透析液中铝含量至少应低于10µg/L，最好低于5µg/L。肾脏是排铝的唯一途径，慢性肾功能衰竭时吸收的铝在体内蓄积而致铝中毒。

　　终末期肾病患者铝的排泄受阻，更加重铝在体内的蓄积，使全身铝的含量可高出正常值20倍。铝蓄积最多的器官为骨、肝和脾。骨中铝的含量增多与铝中毒有关，可导致铝相关性骨病。

　　铝主要沉积在钙化骨边缘，即矿化骨和未矿化幼骨的交界面，引起骨软化。骨软化组织学改变的严重程度与铝在钙化骨边缘的沉积程度相关。而再生障碍性骨病则可能是铝引起的骨软化的前奏。再生障碍性骨病是1982年首次报道的一种肾性骨营养不良。现在认为这是慢性肾衰进行腹膜透析患者的一种主要骨病变。某些病例是由铝堆积过多所致，但过多地抑制甲状旁腺激素可能是更为重要的原因。甲状旁腺激素在维持正常骨代谢方面具有重要作用。甲状旁腺激素可能通过增加骨的转运而防止铝在矿化前缘的沉积，而甲状旁腺切除对铝相关性骨病的发生是一种危险因素，它能减少骨的形成率和更新率，使铝蓄积于钙化骨边缘，从而干扰骨的矿化过程。临床上，在继发性甲旁亢患者考虑做甲状旁腺切除以前应排除铝相关性骨病，因为降低甲状旁腺激素水平可加速并存的骨软化患者铝在骨中的沉积而加速铝相关性骨病的发生。

　　过去报道的铝相关性骨病发病率曾高达15%～25%。近些年来，由于注意到了限制含铝的磷结合剂的使用和改进了透析液的处理，发病率已明显降低。

　　铝相关性骨病的临床表现为广泛的骨和关节疼痛，可定位于背部、臀部和肋骨。近端肌无力、复发性骨折常见于肋骨、股骨颈、脊柱和股骨干，还可表现为骨骼变形。这些症状反映滑膜腔内铝的含量。

　　尽管铝相关性骨病可见于服用含铝制剂的慢性肾衰患者，但糖尿病患者发病的危险性更大，这可能与其骨形成率低于正常有关。1型糖尿病在出现临床糖尿病肾病以前骨形成率即下降，其原因不清，但这些患者的血浆甲状旁腺激素水平往往低下。

　　铝相关性脑病早期表现为间歇性语言障碍、运用障碍，晚期则表现为持续性语言障碍、扑翼性震颤、肌阵挛、癫痫发作、性格改变、思维紊乱、定向障碍、进行性痴呆和失语。脑电图改变为显性节律轻度徐缓。

　　实验室及其他辅助检查发现铝中毒引起的贫血临床表现为可逆性小细胞低色素性贫血，补铁不能改善，原因之一是铝过多能干扰铁的吸收。用重组人红细胞生成素治疗反应亦不佳，用去铁胺纠正铝中毒后可以恢复重组人红细胞生成素对贫血的疗效。

　　放射学特征为疏松带或假性骨折。肋骨和髋关节的真性骨折和椎体的压迫性骨折较常见于透析患者的骨软化而较少见于纤维性骨炎。有骨软化的慢性尿毒症患者可能同时患继发性甲旁亢，因此，骨腐蚀可能与骨软化的改变并存。

　　骨软化的骨组织学改变是以过多的未矿化类骨质为特征，这种改变是由于骨的蛋白基质矿化障碍所致。主要变化是未矿化类骨质增宽。纤维性骨炎时由于类骨质矿化延迟，在一定程度上也可以出现这种改变。因此，需要用四环素标记来鉴定受损的矿化率。用Maloney染色检测铝可以发现大多数骨软化的透析患者在骨中有大量铝沉积。再生障碍性(或动力缺失性)骨病多数由铝中毒引起，表现与骨软化类似，主要不同点是它没有大的类骨质骨缝。

　　骨活检是诊断铝中毒的金指标，但不能作为诊断的常用手段。用原子吸收光谱可以准确测量血浆铝含量，但是血浆铝含量只能反映最近铝的负荷，不能反映是否有铝中毒，因为血浆铝浓度并不与组织中铝的储存密切相关。但是，大多数铝相关性骨病患者的血浆铝水平显著升高(亦即>75～100µg/L，正常值<10µg/L)。如果病人长期接触铝，而血浆铝水平又显著升高(超过150～200µg/L以上)则很可能发生铝相关性骨病或脑病。

　　现已公认，去铁胺试验(DFO)是诊断铝中毒相关性疾病的可靠指标。常用的方法是用去铁胺40mg/kg，于透析后半小时内静脉滴注，测定此次透析前(未给去铁胺前)和下次透析前(给药44h后)的血清铝含量，二者之差>150µg/L或>200µg/L者为阳性。

　　2.透析相关性淀粉样变

透析相关性淀粉样变(DRA)是一种见于长期透析病人的骨关节病。其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关。透析5年时为0，12年时为50%，20年时为100%。淀粉样物质在组织内的沉积大大早于临床症状和放射学表现出现之前。据一组前瞻性报道，血透时间短于2年者，关节淀粉样物质沉积率为21%，7年者为50%，13年者为90%，超过13年者为100%。

　　(1)发病机制：

　　①β2-球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)沉积与其他形式的淀粉样变一样，本病在骨囊肿和滑膜组织内发现的淀粉样物质为刚果红染色阳性，偏光显微镜下可见苹果绿色双折光体。但与原发性淀粉样变的免疫球蛋白轻链碎片和继发性淀粉样变的血清沉淀物质A(amyloid A)不一样，本病的淀粉样蛋白质主要由β2-M组成，据信β2-M与胶原有很大的亲和力，足以解释主要发病部位为关节和骨骼。

　　β2-M是一种I型生物相容性抗原，其分子量为11800。可经肾小球滤过，然后被近端肾小管重吸收和代谢。在肾小球滤过率极低甚至阙如的透析病人，这种代谢途径受到很严重的损害，结果导致β2-M的正平衡而使其血浆水平升高。β2-M的每天产量为3mg/kg或接近1500mg/周，标准纤维膜只能清除很少的β2-M，即使用通透性很高的透析膜也只能清除<400～600mg/周的β2-M。腹膜透析只能清除300mg/周的β2-M。

　　由于DRA在透析8年以前很少发生，而且不是所有的透析病人都发展为DRA，所以，除血浆水平升高以外，可能还有其他一些因素的参与，例如残余肾功能、血液透析膜、反应性炎症、β2-M的修饰以及其他蛋白质同时沉积等。

　　②残余肾功能：只要有少量的残余肾功能，就可以保持一定量的β2-M清除和代谢。所以，在肾功能没有完全丧失以前，就可以防止DRA的发生。

　　③透析器纤维膜的性质：用标准纤维膜做血液透析比用多孔纤维膜做透析者的血浆β2-M水平要高一些。高通透膜的对流率较大，而且可直接与β2-M结合，临床上用高通透膜做透析者的淀粉样变骨病和腕管综合征发生率较低。透析膜的类型也是重要的因素。用铜仿膜做血液透析，除了通透性较低外，病人的外周血单核细胞产生的β2-M也增多。而不激活补体的聚甲基丙烯酸甲脂膜则否。

　　④反应性炎症：研究表明，随着表达IL-I和TNF-β的活化巨噬细胞的内流，伴随有严重的淀粉样变的病变出现。这些巨噬细胞不能充分地吞噬沉积了的β2-M。因此，破坏性脊柱关节病的发生可能部分地由淀粉样物质沉积以及反应性炎症所介导。

　　⑤糖基化β2-M：最近发现，在浣粉样沉积物中存在有糖基化β2-M。这是一种来自3-脱氧葡萄糖(3-deoxyglucose)活性的修饰了的微球蛋白。由于3-脱氧葡萄糖在尿毒症和透析病人的血清中水平升高，肾衰病人可能更容易发生β2-M的修饰。在淀粉样沉积物中出现的糖基化β2-M可能通过刺激细胞因子的分泌和作为单核细胞的衍化物而进一步促进这些病变。糖基化β2-M的致病作用可以通过使用氨基胍来预防，这种制剂可以抑制晚期糖基化终末产物。

　　其他蛋白质同时沉积能促进淀粉样物质的沉积。

　　(2)临床表现：

DRA的主要临床表现为腕管综合征、骨囊肿、脊柱关节病、病理性骨折和关节肿胀疼痛，特别见于肩肱关节周围炎。DRA也是一种系统性疾病，淀粉样沉积物也可见于皮肤、皮下组织、直肠黏膜、肝、脾和血管。

　　①腕管综合征(CTS)：是最常见的症状。常见于血液透析8～10年后，透析超过9年者约30%有此症状。

　　②肩肱关节周围炎：肩是产生症状的常见部位，导致慢性肩痛。DRA的淀粉样沉积物可见于肩峰下滑囊和滑膜组织内。

　　③渗出性关节病：透析超过8年的病人经常出现渗出性关节病，可与腕管综合征同时出现。渗出液为双侧性，特别见于膝及肩部。

　　④脊柱关节病：10%～20%的透析病人首发症状为颈部疼痛。损伤可见于颈椎部位，导致桡骨病;椎间盘狭窄和脊柱缘腐蚀常见;也可出现脊索下硬化，严重时可导致瘫痪或通过硬膜外腔隙浸润导致马尾受压。MRI可准确发现病变的程度。

　　⑤骨病：典型表现为长骨末端的骨囊肿形成。囊肿病损中含有淀粉样物质，随时间的延长而增大，可伴有腕骨、手指、股骨头和肱骨头、髋臼、胫骨坪和桡骨远端的病理性骨折。

　　3.微量元素变化

肾衰和透析对微量元素代谢的影响极大，它们聚积于身体各部位可引起毒性反应。

　　(1)铝：参见铝中毒。

　　(2)铜：慢性肾衰未做透析病人的血浆铜水平往往正常，但也可以略低。用铜仿膜做血液透析的病人可能有铜的聚积，但未观察到它的聚积有何临床影响。用含铜量过高的透析液做血透时可能引起急性铜中毒。临床表现为高热和严重的溶血性贫血。也可能出现粒细胞增多、代谢性酸中毒、胰腺炎、腹泻和呕吐。体外实验发现，血红细胞与铜接触后可导致还原谷酰胺的丢失，Heinz小体形成增多，自身溶血增多，抑制谷胱甘肽还原酶和葡萄糖-6-磷酸去氢酶的减少。铜还可以直接损伤血红细胞膜。当自来水的pH低于6.5时，铜管及其零件里的铜可以滤出，因此不宜于作透析用水。

　　(3)锌：

慢性肾衰进食低蛋白饮食及肾病综合征大量丢失尿蛋白者血浆含锌量常极低。有人报道某些血液透析病人的血浆含锌量及血红细胞锌的水平显著升高，这可能是因为透析液中锌含量超过血浆滤液中含量所致。现在所使用的透析液都是去离子水或反渗水，病人血浆和组织中锌的含量正常或偏低。很多病人服用硫酸亚铁可导致锌的吸收不良。加之锌在透析液中的丢失可导致锌的缺乏。如果补充口服锌盐，最好暂停硫酸亚铁以促进锌的吸收。

　　血液透析病人锌的缺乏可引起味觉及嗅觉减退或消失。阳萎及低血浆睾酮水平伴高血浆促性腺激素和黄体激素水平的出现也被归之于锌的缺乏，但缺乏确切的证据。最好每6个月对透析病人用原子吸收光谱测定一次血浆锌的含量。但是，血浆锌的含量测定只是判断锌缺乏的一种粗略指标，粒细胞和血小板中锌的含量测定比血浆含量测定更为敏感。接受常规血液透析的儿童出现生长迟缓应考虑是否由缺锌所致。