老年人心肌梗死简介:心肌梗死是某支冠状动脉持续缺血,其所支配的心肌发生不可逆转坏死而形成的病理过程。老年人的心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化,常见的诱因有过度疲劳、精神高度紧张、冷刺激、大手术、高脂肪或过饱饮食、嗜烟、一氧化碳中毒等。老年性心肌梗死在临床上具有以下特点:①临床症状多不典型;②发病前有其他疾病(高血压、糖尿病、脑血管病、呼吸道、胃肠道及泌尿系统感染等)者多;③昼夜发作规律,晨6~12时发作居多,可能与体内儿茶酚胺水平变化有关;④与天气和气候变化的关系。
胸闷、呼吸困难、胸痛
心血管内科、老年科
无特殊,尽快就诊
初诊预留1天,复诊每次预留半天
1、描述就诊原因(从什么时候开始,有什么不舒服?)
2、体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系。
3、不适的感觉是否由明显的因素引起?
4、有无心律失常、休克等伴随症状?
5、大便、睡眠情况。
6、是否到过医院就诊,做过那些检查,检查结果是什么?
7、治疗情况如何?
8、有无药物过敏史?
1.肌酸磷酸肌酶(CPK)
(1)梗死后3~12h开始升高,12~24h达高峰,3~4天降至正常。 (2)CPK有3种同工酶:CPK-BB,CPK-MB,CPK-MM,CPK升高的其他原因:骨骼肌损伤,糖尿病,肺栓塞,酒精中毒,剧烈运动,肌肉痉挛,肌内注射后,此酶肝病不增高,注射吗啡可增高6倍。 (3)CPK-MB虽然并非心肌所特有,但对于心肌坏死具有高度特异性的酶主要是CPK-MB,因此,当正常血清中的CPK-MB值低于总CPK值的5%时,应诊为心肌梗死,发病后24h仍无CPK-MB活性增高,可除外AMI,引起CPK-MB升高的其他原因:心肌创伤,心脏外科手术,心肌炎,严重骨骼肌创伤,剧烈运动,子宫,舌,前列腺等组织中亦含有少量CPK-MB,CPL-MB定量有助于推算梗死范围及判断预后。
2.天门冬氨酸氨基转移酶(AST/GOT)
(1)梗死后6~12h开始升高,24~48h达高峰,3~6天降至正常。 (2)AST/GOT为心脏非特异性酶,AST增高还见于心肌炎,心力衰竭引起肝淤血,原发性肝细胞病,肺栓塞,骨骼肌损伤,休克。 (3)AST/ALT>1,提示心肌梗死。
3.组织坏死和炎症反应的非特异性指标
(1)白细胞增高:多在发病后1~2天增高至(10~20)×109/L,中性0.75~0.90/L,数天后降至正常。 老年心肌梗死患者机体反应能力降低,约1/5患者白细胞计数灶正常范围,白细胞计数超过20×1010/L以上,常提示心肌梗死面积较大。 (2)红细胞沉降率(ESR):梗死后数天开始升高,2~3周恢复正常。
4.心电图检查
(1)心电图分期: ①早期超急性损伤期:指梗死后数小时或10余小时,此期心室颤动发生率高。 A.急性损伤区传导阻滞:梗死导联的R波上升速度缓慢,致使VAT≥0.045s,QRS时间增宽达0.12s,常有R波电压增高。 B.ST段急剧抬高:呈凹面向上,前壁梗死ST段抬高≥5mm,下壁梗死≥2mm,甚至可达10~15mm。 C.T波高尖:为心肌严重缺血,细胞内钾外逸引起心肌局部高钾所致,两肢近乎对称,波形变窄振幅增高,顶端变钝,近乎直立冠状T波,为AMI最早出现的改变。 ②急性梗死充分发展期:从第一期的单向QRS-T曲线变为三相曲线,出现病理性Q波,ST段抬高逐渐回到等电位线,出现T波一系列演变;倒置→倒置最深→逐渐变浅→T波直立或固定倒置。 ③慢性稳定期:心电图无动态变化,此外,在早期超急性损伤期过渡到急性充分发展期之前,抬高的ST段和高大的T波可恢复常态,暂时呈酷似“正常”的伪性改善,应注意动态观察。 (2)心电图诊断AMI进展: ①急性下壁梗死:由于Ⅱ,Ⅲ,aVF 3个导联轴不能充分反映下壁梗死的向量缺失,故急性下壁梗死时不一定3个导联均出现Q波,且Q波可能较小,其时间不一定≥0.04s,有报道,Ⅱ,ⅢaVF均无Q波者占29%~36%,而均有Q波者12%~15%2,Ⅲ,aVF有Q波者24%~29%,仅Ⅲ有Q波20%~27%,仅aVF有Q波者0%~8%,如及或aVF的QRS波呈W型,额面电轴<+30°,则应高度疑及下壁梗死,对无Q波者,应注意R波振幅及ST-T段的动态变化,结合血清学来诊断。 ②正后壁心梗:常与下壁心梗并存,有报道在正后壁梗死,Rv1=0.04s者占75%,Rv2=0.04s者占100%;V1中R/S>1者占60%,V2中R/S者占100%,故注意V1,V2导联R波时间和电压的变化,有助于正后壁梗死的诊断,此外,应加描V7~V9,动态观察其Q波及ST-T波的演变。 ③早期(不明显)广泛前壁梗死:单纯前间壁梗死,V1~V3的r波消失呈QS型,此时V4~V6正常初始的q波亦应消失,V4~V6的q波不消失,ST-T波的梗死演变,则提示有广泛前壁梗死。
5.超声心肌造影
心肌坏死区显示节段性充盈缺损,用于心肌梗死的室性和定量诊断及评估侧支供应和血管再建情况。