一般治疗

　　一、治疗

　　抑郁症的治疗一直是比较棘手的问题。从20世纪50年代以来，主要的治疗方法有药物治疗、电休克治疗及心理治疗等。而近10年，由于新型抗郁药的飞速发展，在美国市场上有近10种新的抗抑郁药，例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、文法拉辛(万拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等为治疗抑郁症提供更有效的手段。另一方面，心理因素与抑郁症状的产生之间有密切的关系。临床对照研究已证实心理治疗对抑郁症是有效的，而且心理治疗能预防复发及改善病人的治疗依从性。药物及心理治疗对抑郁症的治疗均有重要作用。

　　1.一般治疗

当今抗抑郁剂和电休克治疗虽然对抑郁症有较佳的疗效，但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝，患者的营养需要往往不能获得满足，故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外对患者所伴发的任何躯体疾病，应不失时机地给予彻底治疗。

　　音乐治疗可以从调节情绪的角度，作为药物治疗的辅助方法而发挥作用。因为它是在综合了医学、心理学、物理学、音乐美学等学科基础上产生的一种治病技术，也是利用音乐艺术的结构特点、音响的物理性能、音乐的情绪感染力，来协调人体的神经生理功能、改善人的心理状态、增进社会交往的一种治疗方法。人们可以用音乐发泄情绪、交流情感，可以使内心的抑郁、不安等情绪得到疏泄，特别是老年患者，通过参加音乐活动，可增进人际间的交往，因而摆脱了孤独，并从关注自身不适的困境中解脱出来。同时通过音乐的创作性活动，加强自我尊重的行为，以获得情感上的满足和行为上的适应。

　　2.药物治疗

老年期抑郁症是老年人常见的精神疾病。由于老年人特定的生物-心理社会因素，致使老年期抑郁症的临床表现和治疗较年轻病人具有特殊性，特别是药物治疗成为临床工作者的研究重点。

　　老年期抑郁症药物治疗的影响因素包括：①年龄因素对药物的药效学影响：人到老年，中枢神经系统突触部位可能发生一系列的功能改变，即在突触前神经递质合成或降解有变化。酶活性上，出现老年性改变，使可供使用的神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺及乙酰胆碱减少。②年龄因素对药物的药代动力学影响：在老年期，身体各个器官都会发生结构与功能的退行性改变从而导致作为药物代谢动力学参数的生物利用度、药物分布及清除等发生一系列的老年性改变。进而使抗抑郁剂的半衰期延长，药物与血浆蛋白的结合率减少，药物排泄减慢，稳态血浆药物浓度增高。因此，老年人的药物标准日剂量为低剂量。③老年人难以耐受药物不良反应。抗胆碱不良反应可以加重老年人的躯体症状，进一步降低老年人的生活质量。镇静、心动过速、视物模糊、便秘、震颤等不良反应影响了抗抑郁剂的药物作用，使老年患者的依从性降低。此外，老年人更难以耐受的不良反应为直立性低血压、口干、尿潴留、肠梗阻以及中枢抗胆碱作用所致的注意力、记忆力损害、谵妄等对老年人均构成威胁。④老年人常合并多种躯体疾病，需要服用多种不同的药物。此时，抗抑郁剂的不良反应可加重躯体疾病，同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应，药物之间又可以发生相互作用。⑤焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物，往往使病人的顺应性降低。⑥自杀是老年期抑郁症常见的症状，且成功率高。如果只考虑了药物的不良反应，有可能延误治疗，造成病人死亡及社会功能障碍等。⑦老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。

　　在临床工作中，对年轻患者有效的抗抑郁剂对老年人同样有效，但老年人抗抑郁剂的选择应根据其不良反应情况和与其他药物间相互作用的情况来决定。

　　(1)三环类抗抑郁药：

三环类抗抑郁药(TCA)用于老年抑郁症时，应对病人做全面的体检，常规心电图检查。注意药物的心脏毒性、直立性低血压及抗胆碱能不良反应。

　　①心脏毒性反应：血浆药物浓度监测可减少药物中毒。此类药物老年患者的有效血浆

　　药物浓度与年轻患者相同，但老年人达到有效浓度所需要的剂量较低。另外，这类药物的消化代谢产物也有活性，对心脏也有毒性。其水解代谢产物由肾脏排泄，有肾功能损害的病人即使原药物浓度在治疗范围内，也可因代谢物浓度高而引起中毒。心电图检查可监测TCA对心脏的毒性，QRS间期延长是早期中毒的指征。老年人服用此类药物时，应定期复查心电图，并与用药前对照。 ②直立性低血压：此症是TCA常见的不良反应之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等严重后果。

　　③抗胆碱能不良反应：TCA的外部抗胆碱能不良反应表现为口干、视物模糊和便秘等，老年人上述问题尤为明显。而TCA的中枢抗胆碱能反应后果更为严重，包括定向障碍、意识模糊、烦躁激怒，可发展为谵妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA剂量过大或合并应用其他抗胆碱能药物时，可引起多种中枢抗胆碱能不良反应。因此，当服用TCA的老年人出现意识障碍、遗忘、谵妄时，应先停用抗抑郁药。由于老年人药物半衰期长，因此停药1周后其中枢抗胆碱能不良反应才能消失。

　　仲胺TCA，如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明(去甲丙咪嗪)引起的抗胆碱能作用、镇静作用、降压作用比叔胺药物少，因此它们是老年人比较常用的TCA。另外，有些研究发现，仲胺药物对认知、记忆无明显影响。

　　在躯体健康的老年抑郁症患者中，去甲替林引起的直立性低血压明显比丙米嗪、阿米替林、多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。对有心脏病的抑郁症患者，去甲替林引起的直立性低血压也是微不足道的。在对伴有充血性心力衰竭的抑郁症患者的研究发现，丙米嗪引起的直立性低血压也是微不足道的。在对伴有充血性心力衰竭的抑郁症患者的观察中发现，丙米嗪引起的直立性低血压发生率是50%，而去甲替林只有5%。对于一度房室传导阻滞的抑郁症患者，服用地昔帕明(去甲丙米嗪)者有32%由于直立性低血压而停药，服用去甲替林的患者只有5%。然而，对于以前有束支传导阻滞的患者，去甲替林和其他TCA一样会引起严重的反应。对于这样的患者，目前还没有一种真正安全的三环类药物。

　　但是，不能忽视叔胺TCA(丙米嗪、阿米替林、多塞平)在老年期抑郁症中有显著的临床作用。长期以来，临床工作者用此类药物治疗老年期抑郁症已积累了丰富的临床经验，以小剂量(12.5～25mg/d)开始，缓慢加量，尽量减少合并用药。同时加强药物不良反应及血浆药物浓度的监测。直至目前，这类药物仍广泛地用于老年患者中，而且对老年抑郁症的焦虑、失眠等常见症状具有显著的疗效。

　　(2)四环类抗抑郁剂：

以马普替林(麦普替林)、米安色林(mianserin)为代表的四环类抗抑郁剂也可用于老年抑郁症的治疗。

　　马普替林(麦普替林)以其抗胆碱能不良反应及心血管不良反应轻为优点而用于老年患者。该药是去甲肾上腺素重摄取抑制剂，老年抑郁症患者在使用5-羟色胺再摄取抑制剂无效时，可选用马普替林(麦普替林)。但必须注意马普替林(麦普替林)导致癫痫的危险性，尤其是对患有脑部病变的高龄老人更应注意。

　　米安色林优点是具有镇静和抗焦虑作用，同时无抗胆碱能作用，也无明显的心血管系统不良反应，无心脏毒性等，它适用于老年人及心血管病患者。但需注意该药有致粒细胞减少的不良反应。

　　阿莫沙平(amoxapine)也是一种新型的抗抑郁剂、但由于它具有抗胆碱不良反应及对神经运动系统的不良反应，如急性肌张力障碍、帕金森综合征、恶性综合征、迟发性运动障碍等，因此不适宜在老年抑郁症中使用。

　　(3)单胺氧化酶抑制剂：

人体内单胺氧化酶水平随着年龄增长而增高，所以在理论上，单胺氧化酶抑制剂(MAOI)对治疗老年期抑郁症，可能是一种病因性治疗措施。再者，老年期抑郁症常伴有的焦虑、疼痛以及其他躯体化症状，应用MAOI均可获显著疗效。但是由于MAOI有高血压危象、限制饮食和限制药物等缺点，使其在老年人中的应用仍受到限制。

　　新一代MAOI是可逆的。选择性MAO-A抑制剂在老年期抑郁症治疗中具有很大优势。不像不可逆药那样在换成其他抗抑郁药时需要2周的清除期。选择性MAO-A抑制剂在停药24h内，单胺氧化酶的功能活性完全恢复，而且只要食物中的酪胺量少于100mg/d，就没有酪胺的影响。因此只要食物中所含的酪胺适量，就没有必要限制饮食。吗氯贝胺是此类药的代表药，不良反应与非选择性MAOI不同，不引起直立性低血压、水肿、体重增加和性功能降低。它的不良反应少见报道，只是有时恶心和失眠，而没有抗胆碱能作用和心脏毒性，也不损伤记忆力。有用吗氯贝胺治疗Alzheimer病合并抑郁的研究报道，表明此药对Alzheimer病中的抑郁和认知症状有独特的作用。

　　(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：

SSRI治疗老年性抑郁同TCA具有同等疗效。因为SSRI对毒蕈碱受体、组胺能受体、去甲肾上腺能受体、多巴胺能受体的亲和力很小，因此它们没有TCA具有的抗胆碱能、低血压和心脏不良反应。与TCA和MAOI不同，SSRI的超剂量使用能够被耐受，而且没有单独使用SSRI过量导致死亡的报道。所以许多学者认为，SSRI应为老年人抑郁症的首选药物。 需要指出的是，最近有文献报道说由于SSRI影响黑质中5-HT的输入和多巴胺细胞的激动，可引起锥体外系不良反应，包括轻度肌张力障碍、震颤、腿痉挛、斜颈、牙关紧咬、静坐不能和迟发性运动障碍。此外，SSRI与锂盐合用时可加重锂盐所导致的震颤，与抗精神病药合用时可加重抗精神病药引起的帕金森综合征。虽然SSRI引起锥体外反应较少见，但由于随年龄增长多巴胺的神经元进行性减少，老年人会对这些不良反应耐受性更差。

　　不同的SSRI不良反应也不同。中枢神经系统不良反应包括失眠、坐立不安、神经过敏、焦虑、头痛和震颤。虽然氟西汀能有效地治疗以失眠或焦虑为特征的抑郁症，但有时很难区分这些是抑郁自身的症状，还是药物作用于中枢神经系统引起的不良反应。另外，许多服用氟西汀的老年患者出现抗利尿激素分泌异常现象，故服用这种抗抑郁药的老年人应监测血清钠水平。服用舍曲林比氟西汀和帕罗西汀更易出现性功能减退，特别是性高潮缺失或延缓，老年人对这种不良反应比年轻患者更不能耐受。氟伏沙明比其他SSRI更易引起恶心和呕吐，而且能引起镇静作用。

　　SSRI是一组结构多相的药物，因而它的临床药理学表现也各不相同。氟西汀的半衰期是70h，而且它的药理学活性代谢产物去甲氟西汀的半衰期是330h。这么长的半衰期，使得血浆药物浓度达到稳态水平需要几周，同时停药后需要很长的清除时间。停用氟西汀5周后才能使用MAOI，否则会导致5-HT综合征，这是一种可能致命的中毒性高5-HT状态。氟西汀的半衰期长，导致其不良反应发作延迟，停药或减量后不良反应持续。然而，长半衰期对于那些不愿服药的病人也有好处，如果一两天未服或忘记服药，血浆药物浓度水平也不会像半衰期短的药物那样明显降低。氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林的半衰期分别是15h、21h和26h，它们的代谢产物均无药理学活性。舍曲林在老年患者中，血浆药物浓度峰值增加，半衰期延长到36h，但对老年人无需调整药物剂量。SSRI主要经肝脏代谢排除，并且都竞争抑制细胞色素P450ⅡD6。因此，在服用SSRI的同时，给予TCA、抗精神病药、苯二氮卓类药、抗惊厥药等都会增加后几类药物的血浆浓度水平。帕罗西汀、氟西汀和去甲氧氟西汀最有可能抑制细胞色素ⅡD6。许多病例报道，氟西汀能够使TCA的血浆浓度增加2～10倍，并且停药后作用还能持续几周。此时必须警惕，在氟西汀换成TCA时，有TCA中毒的危险。氟伏沙明能够使双香豆乙酯(新双香豆素)的血浆浓度增加65%，并使普萘洛尔和TCA的血浆浓度增加5倍。由于SSRI没有抗胆碱能和心血管不良反应，所以它们在有内科病的老年抑郁症患者中应用越来越多。

　　有关SSRI在老年人中的最佳剂量目前尚无报道。在年轻人中，治疗计划是：氟西汀以20mg/d为起始剂量如果能耐受，使用此剂量持续至少3周。如果疗效不明显，3周后剂量每10天增加20mg/d，暂定的最大剂量是80mg/d。许多临床工作者在给老年人服用氟西汀时，开始剂量一般都是10mg/d或20mg/d，隔天1次。老年人帕罗西汀的最大剂量是40mg/d，开始使用最小剂量(20mg/d)，如果几周后疗效不明显，每隔1个时期增加10ng，最小间隔时期是7天。舍曲林的开始剂量是50mg/d，持续3周后无效，每周递增，直到最大剂量150mg/d。如果这些药物的最低剂量没有持续3周就增加剂量，不但不能增加疗效，反而会使不良反应增加。与其他SSRI不同，氟伏沙明增加剂量的方式与TCA一样，开始剂量是50mg/d，根据疗效和不良反应，增加到150mg/d，最高增至300mg/d。对于某些老年人，剂量应减半，等能够耐受不良反应后再增加剂量。

　　至今尚未发现SSRI的血浆浓度是否有助于决定最佳治疗剂量或预测临床疗效。然而，Montgomery等发现，去甲氟西汀的血浆浓度与抗抑郁疗效呈负相关，而氟西汀的血浆浓度与疗效无关。Tyren等报道，疗效好的患者与无效者相比，有较高的血浆氟西汀/去甲氟西汀比值。这些结果说明，代谢产物浓度过高也许抑制了氟西汀的治疗作用，这也可以解释为什么一些患者对小剂量药物有效，而对大剂量无效，这也许对老年人治疗有潜在的意义。

　　(5)其他新型抗抑郁药：

其他新型抗抑郁药，如文拉法辛(万拉法辛)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米他扎品)用于老年人的报道尚不太多。这些药在非老年人的应用中均显示出有突出的抗抑郁疗效，且有较好的耐受性。值得注意的是，据报道文拉法辛剂量超过225mg/d时，有引起高血压不良反应的可能，用于老年人时需注意控制剂量。奈法唑酮在治疗初期便显示出其抗焦虑和抗激越的疗效，老年人应用时需注意其镇静作用。

　　(6)抗抑郁治疗的疗程：

有关老年人抗抑郁治疗适当疗程的报道极为有限。一般在治疗有效情况下，多数患者至少也需2个月才能从急性症状缓解到最佳状态。

　　高复发性是老年期抑郁症的重要特点，因此强调继续治疗和持续治疗是极其重要的。抑郁症的全部症状缓解后，维持治疗的目的是防止以后抑郁复发。因此，对大多数严重性抑郁的老年患者，在抑郁发作后应持续最少2年的抗抑郁治疗。而对有数次复发的患者，抗抑郁治疗应长期持续。

　　3.电休克治疗

60岁以上的老年病人做ECT治疗应慎重，要权衡此项治疗的利弊。对于有严重自杀倾向的老年病人不应拘泥于年龄。对拒食的、存在严重营养不良的老年抑郁症病人，应首先纠正脱水和营养不良，严密监测水、电解质平衡和血浆渗透压，这些因素都会影响抽搐界限。另外，对老年病人要注意胃肠道情况。因为应激性溃疡在老年慢性难治性抑郁症病人中是常见的，要注意便潜血检查。许多老年病人会受到巨大粪块的影响，在ECT治疗前都应注意到。

　　对于老年期抑郁症自杀倾向明显者、严重激越者、呆滞拒食者以及用抗抑郁药物治疗失败者、无严重的心脑血管疾病者，可以给予电休克治疗(Electron convulsive therapy，ECT)。对老年人进行电休克治疗同时宜应用肌肉松弛剂，以免发生并发骨折。Weiner(1982)认为，ECT对老年人一般是安全的，对伴有心脏疾病者，ECT可能比三环类抗抑郁剂更安全。若在ECT过程中，谨慎地使用肌肉松弛剂和麻醉药，配合心电监护，ECT可安全迅速奏效，从而挽救那些可能因饥饿或自杀丧命的老年病人生命。

　　电休克是治疗伴有精神病性症状抑郁的最有效治疗，对伴有躯体症状的抑郁，ECT同样也很有效。下列情况适合采用ECT治疗：①伴有精神病性症状;②伴有躯体症状;③以前对ECT治疗有效;④经几种药物治疗无效或药物治疗合并心理治疗无效;⑤需要迅速改善自杀观念和拒食;⑥有药物禁忌证者;⑦对孕妇，ECT比抗抑郁药更安全(国外目前的ECT为无抽搐ECT，与国内的有抽搐ECT不同)。

　　ECT是在头的两颞部给予1个短暂的电流刺激。需由经过训练的医师和麻醉师进行，目的是给患者制造1次人为的癫痫发作。操作前需进行麻醉和肌肉放松。

　　虽然许多外行人很害怕ECT，怀疑其作用，但ECT确实是非常有效而安全的治疗抑郁的方法。ECT比抗抑郁药起效快，治疗后以抗抑郁药相辅可预防复发。尽管ECT是一种有效的治疗抑郁方法，但其治疗机制目前尚不清楚。

　　ECT发挥疗效一般需4～15次，每周2～3次，且需住院治疗。部分患者可在门诊或日间医院进行。ECT最常见的不良反应是头痛、意识模糊及短期记忆丧失。无证据显示其有长期不良反应。

　　4.心理治疗

大多数患者适合心理治疗。由于老年患者理解能力降低，语言交流可能受到限制，故主要应采取支持性心理治疗。非语言的支持对于改善老年患者的无力感和自卑感也有效。

　　下列情况的患者适合用心理治疗：①患者以前对心理治疗有效;②对药物有禁忌证者;③患者愿意接受心理治疗，且抑郁不严重，也无精神病性症状。心理治疗最好是由经过培训的专业心理治疗医师进行。

　　在大多数情况下，认知行为治疗(以抑郁症状为治疗靶目标)与人际心理治疗(以抑郁相关的人际关系或心理社会问题作为治疗靶目标)的疗效相似，单用心理治疗有效率可达50%以上。虽然心理治疗的方法有200多种，但大多缺乏疗效的对照研究，或者研究结果显示其疗效不如认知行为治疗或人际心理治疗。有效的心理治疗一般具备：短程限时，侧重目前问题，治疗目的是解决症状而不是改变人格。

　　认知治疗、行为治疗以及人际治疗需由经过训练的有经验临床医师进行。

　　(1)认知治疗：

抑郁患者常常认为他们的问题将永远得不到解决。如果他们在某一领域不成功，他们就会过度引申，认为在所有领域他们都将没有希望;当有不好的事情发生时，他们就会过分夸大失误，责备自己，而当好的事情发生时，则过分缩小成效，认为仅仅是幸运;他们不能认识、珍惜好的事情，倾向于注重坏的事情，并反复想这些事情。

　　认知治疗的目的就在于帮助患者识别并纠正这些被歪曲的负性想法，识别并纠正其潜在的不合理假设和信念，鼓励患者重建对生活的思考方式，能从失败中站起来。认识并相信生活中会有好的事情发生，学会控制事情的发生，这种心理治疗的好处在于一旦起效，他们将终生获益，而很少复发。

　　(2)行为治疗：

抑郁患者常常不想动，他们常常坐在那儿反复想他们的问题。行为治疗旨在识别并改变可能引起抑郁或使抑郁持续的行为。行为治疗包括：制订活动计划，进行社交技能训练，指导解决问题，制订治疗目标等。像认知治疗一样，这些方法可以终生受益，所以也可减少抑郁复发。

　　(3)人际关系治疗：

人际关系治疗旨在了解和解决1个或多个人际方面的困难，理论假设认为是这些人际方面的困难引起抑郁并使抑郁持续存在。这些困难包括：角色冲突、社交技能缺乏、悲伤反应延长或角色转变。

　　(4)教育：

在所有有效的治疗方法中，对患者、患者家属或照顾患者的人进行恰当的教育是非常有益的。如果患者不理解他的问题及其治疗方案，那么就很难有效地治疗。教育提供给患者一些基础知识，使患者能更好地控制其疾病。而有效的控制反过来又会减轻无助感，增加幸福感，改善健康。教育的主要内容强调：

　　①抑郁是一种疾病，而不是人的一种缺点或性格的缺陷。

　　②抑郁大多能康复。

　　③经过治疗，抑郁能够好转，有许多治疗抑郁的方法，每位患者都有适合自己的治疗方法。

　　④治疗的目的是100%的恢复并维持健康。

　　⑤抑郁复发率很高。发作1次的患者，复发率为50%，而发作2次的患者复发率为75%，而发作3次以上者，复发率高达90%。

　　⑥患者及家属可学会识别抑郁复发的先兆，从而及早进行治疗，使发作的严重性大大减轻。

　　⑦提供给患者1个有下列信息的清单可大大提高依从性。所提供的信息包括：

　　A.每天有规律的饮食起居。

　　B.未经医师同意不要擅自停药，如果出现什么问题，请打电话给医师。

　　C.不良反应会慢慢减轻，如果你感到不合理，请通知医师。

　　D.需2～3周你的病情才会有好转。

　　E.当你感到病情有好转时不要停药，否则抑郁会复发。

　　在健康教育过程中，下列内容的提供也将是有益的：抑郁性质和预后的介绍;治疗抑郁的方案(如心理治疗、药物治疗或ECT)及各种治疗有关知识(如不良反应、价钱以及使用时间)的介绍;介绍如何识别先兆症状并及早进行治疗。

　　在教育过程中要鼓励患者提问，督促患者积极参与治疗。这样，患者才能学会有效地控制抑郁，从而减轻对自身及其家属的影响。通过让患者家属参与到教育中来，可使患者家属能更好地理解患者的抑郁，从而给予患者更多的理解、帮助和支持。

　　(5)其他治疗：

　　①电针治疗：在常用治疗精神疾病的穴位上通以适当的脉冲电流，可增加疗效。罗和春等(1988)用电针刺激百会、印堂穴治疗抑郁症，并与阿米替林进行对照。据称两组疗效近似，且前者对焦虑、躯体化症候群与认知障碍效果较好。此外，电针组不良反应少见。

　　②耳针治疗：耳针治疗是指在耳穴上贴敷王不留行、埋磁珠、埋耳环针等方法，常与体针配合使用。临床可用于失眠的辅助治疗，常取耳穴有“心”、“神门”、“脑点”、耳尖等，多梦者可加“胆”穴。患者每天自行按压，以加强刺激。

　　③激光治疗：激光医学是一门新学科。据报道，目前激光可治疗的病种可达130多种。目前多用氦氖光进行穴位照射，选穴原则同普通体针。

　　6.择优规范治疗

抗抑郁药的临床使用应遵循安全、有效、适量、充分和经济的原则。各种抗抑郁药对抑郁症的疗效大体相近，总有效率为65%～70%。同类品种越多，可供挑选并达到治愈的机会也就越多。以选择性SSRI为例，目前有5种。尽管作用机制相同，但不等于一种药物无效，另一种也必然无效。

　　常用药物有主流药物及非主流药物。

　　主流药物包括：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、马普替林、米安林、曲米帕明(三甲咪嗪)、去甲替林、阿莫沙平、Dosulepin、司普替林(Setiptiline)、曲唑酮、洛弗咪嗪、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文法拉辛(万拉法新)、吗氯贝胺、米氮平(米他扎平)。

　　非主流药物包括：氟哌噻吨/二甲胺丙烯(黛力新)、丁螺环酮、苯二氮卓类。

　　择优规范治疗程序图。

　　7.康复治疗

从国内外的发展趋势来看，康复医学工作的重点正逐渐地从医院康复向社区防治康复转移。这也是我国卫生保健事业的一个重要改革方向。WHO早已提出“以院所为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复中心能给至今尚未得到帮助的病残者提供基本的康复服务，”目前世界各国。各地区基本上均按这样的模式和方向进行实践和探索。即康复医学既有医院康复任务，也有社会防治康复任务。其基本原则是：

　　(1)功能训练：

指训练心理、躯体、日常生活、社会生活及职业等方面的活动能力或技能。

　　(2)全面康复：

指医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复四大领域中全面地获得康复。

　　(3)重返社会：

指通过功能改善及环境条件改变而促使康复对象重返社会，并力争成为独立自主和实现自身价值的人。

　　(4)提高生活质量：

指在康复过程中最大限度地提高生活质量而尽量达到最理想的整体生活功能。

　　从临床实用出发，试列出如下康复工作要点：①认真训练行为(生活、学习、工作)，并应用维持性药物。②大力调整和改善周围环境和社会条件，尽可能适应病人的心理需求。③始终贯彻心理支持与心理教育，从情绪上和理智上支持心理处境。④积极采取各种心理社会干预，促使家庭、社区担负起应尽的责任。⑤力争以不同方式和途径重返社会，尽可能促进建立社会康复服务设施。⑥努力提高康复过程中的生活质量，尽量在物质生活、社会功能及身心健康的质量上有新增进和突破。

　　二、预后

　　抑郁症如果不治疗可以有多种结局。多数患者短期内出现症状，然后自然缓解。在某种程度上，这种短期的、较轻的抑郁可看成是人的一种正常情绪体验。但也有部分患者症状持续6个月以上，无助及绝望逐步加重。还有一部分患者，抑郁持续存在而导致慢性残疾。换句话说，抑郁症是一个慢性、易复发的疾病，需要长期维持治疗。一般来说，急性期治疗6～12周，症状缓解后需巩固治疗4～9个月，然后维持治疗1年以上。否则，抑郁症很容易复发。

　　如果给予恰当的治疗，绝大多数患者能完全康复。不过有些患者仍需要强化和长期治疗。“难治性抑郁”是指对常规疗程的抗抑郁药治疗或ECT治疗仍无反应的抑郁。该术语是临床医师给患者贴的一种标签，对诊断无价值。大多数“难治性抑郁”的定义有下列特点：①没有考虑到抑郁亚型对某些治疗可能最有效;②没有很好地区别难治性抑郁、慢性抑郁与抑郁发作或反复;③没有考虑到心理社会因素对抑郁持续存在的影响;④没有考虑到患者是否接受适当的心理治疗(如认知-行为治疗、婚姻治疗、家庭治疗，或其他的治疗)。

辨证论治

　　三、中医治疗

　　(1)中医中药，辨证论治：

　　①肝气郁结型：此类患者面色清癯，精神抑郁，表情愁苦，情绪低落，意志消沉，悲观厌世，沉默寡言，少与人语，消极孤独，喜静恶声，心绪不宁，时或心烦易怒，胸部胀满，胁肋，小腹胀痛，脘闷嗳气，食少纳差，大便失调，女性可见月经不调，舌苔薄白或薄腻，脉弦。

　　治法为疏肝理气，解郁和中，常用方剂有柴胡舒肝散等。

　　②气郁化火型：此类患者面色微红，性情急躁，易怒，见人强装笑脸，背人则悲泣厌世，终日长吁短叹，懊恼难解，胸胁胀满疼痛，口苦咽干，心烦躁扰，坐卧不宁，夜不安寐或噩梦频现，或头痛眩晕，耳鸣耳聋，或嘈杂吞酸，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数。

　　治法为疏肝解郁，泄火安神，常用方剂有柴胡清肝汤等。

　　③血行郁滞型：此类患者面色晦暗不泽，精神紧张，抑郁不伸，长吁短叹，急躁易怒，烦闷欲死，时时号啕大哭，坐卧不宁，头痛如刺，目眩眼花，健忘，夜不能寐或合目多梦，记忆减退，胸肋疼痛，或身体时有发冷发热，舌质紫暗或有瘀点，脉多弦细而涩。

　　治法为理气解郁，活血化瘀，常用方剂有血府逐瘀汤等。

　　④痰气郁结型：患者精神抑郁，情绪低落，表情呆板，悲伤恐惧，少言寡语，胸胁胀痛，胸部闷塞;咽中梗阻，咳之不出，咽之不下;或见头晕目眩，神识不清，舌苔白腻，脉沉弦滑。

　　治法为行气开郁，化痰散结，常用方剂有半夏厚朴汤等。

　　⑤心阴亏虚型：患者面色潮红，头晕目眩，失眠多梦，心悸健忘，反应迟钝，孤僻离群，情绪低落，悲喜不定，懊恼欲死，辗转不宁;或见五心烦热，心烦意乱，手心出汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。

　　治法为滋阴养血，补心安神，常用方剂有天王补心丹等。

　　⑥心脾两虚型：心脾两虚型的患者面色萎黄，多思善虑，神思恍惚，语声低怯，多喜独处，善悲欲哭，心悸怔忡，头昏头晕，失眠善忘，饮食减少，倦怠无力，腹胀腹痛，妇女月经量少，色淡，或淋漓不尽，舌质淡嫩，脉细弱。

　　治法为健脾益气，补心安神，常用方剂有归脾汤等。

　　⑦肝肾阴虚型：患者面色潮红，两目红赤，头晕耳鸣，失眠多梦，目涩畏光，视物昏花，急躁易怒，喜怒无常，头痛且胀，胸胁作痛，肢体麻木，或手足蠕动，舌红少津，脉弦细数。

　　治法为滋养阴精，补益肝肾，常用方剂有杞菊地黄汤等。