一般治疗

　放射性心脏损害西医治疗

　一、治疗

　　 进行放射治疗及接触放射线的人员应积极进行防护，对已造成放射性心脏损害者则必须给予相应的治疗。

　　主要的预防与治疗措施有：

　　1.防止射线接触过多

　　(1)选择正确的放射治疗方案：

对接受放射治疗的病人，应仔细选择治疗方案和照射野，根据病情需要及病人情况确定照射剂量、照射时间及照射间隔等，一般累积照射量不应超过35Gy，同时要避免对中纵隔的反复直接照射。因为部分肿瘤生长的抑制率呈现剂量依赖性，所以应在不影响疗效的情况下选择较小的照射量，危害大的部位应尽量减少照射，必须加大照射量时也要权衡利弊，以患者能够承受为准。治疗中若出现心脏症状，要考虑减少照射剂量或改变照射方案。经有关医务人员的多年研究，对照射的方法已经或正在进行不断的改进，他们发现：采取前后位照射法可以较前位加权照射法显著减少心脏受到的照射面积，从而减轻心脏毒性;采取直接前位内乳区域照射法，而不用过去的斜位视野法照射治疗乳腺癌可明显减少照射剂量等。有关资料报道，采用新法治疗的403例患者，平均随诊时间7.5年，心包炎的发生率仅3%。不同疾病对照射的耐受性研究还在不断摸索之中，期望今后有突破性进展。

　　(2)积极进行射线防护：

目前，随着许多先进医疗技术的临床应用，接触射线的机会日益增多，如越来越多的心血管病采用介入治疗的方法，射频消融术、非开胸心脏修补术等的广泛应用，病人均需在X线下监测较长时间，对工作不熟练的新手或在处理疑难病症时更是如此;还有放射性核素的检查与治疗，有的甚至需要在病人身上反复使用或植入使用;当然对肿瘤患者实施放射治疗的医生接触射线的机会也很多。对这些人或患者射线造成的危害或损伤尚不清楚，但已有进行较长时间射频治疗的患者早期出现心包渗出的报道。这些都说明工作人员在执行放射治疗或在放射线下工作时应加强防护意识，提高技术水平，严格执行操作规程，对需要接触射线进行治疗的患者，尤其是青少年患者应特别加强防护，缩短手术时程，防止放射性心脏损害的发生。

　　(3)加强放射治疗中的监测：

对进行放射治疗患者的各项有关指标要进行定期监测，特别是胸部照射者对心脏要定期做全面检查。检查内容包括：心电图、超声心动图等，必要时可采取心肌活检及心导管检查。对霍奇金病治疗前要注意红细胞沉降率;绝对淋巴计数(是否≤1000×106/L);有否进行辅助性化疗(如使用柔多比星，柔红霉素等有心肌毒性的药物);中纵隔病变的广泛程度这4项危险因素的检测评估，如4项危险同时存在，则86%的病人会出现心脏毒性。研究显示，化疗与放射治疗的毒性是相加的而不是简单的协同作用，化疗药物虽并不增加心包炎的发生率，却增加心包炎的渗出时间，因此放射治疗中特别要注意抗肿瘤药物的选用，对这类患者的心脏监护就更加重要了。

　　2.对射线危害的对症治疗

　　(1)心包炎及心肌炎：

急性心包炎主要进行抗炎治疗。由于该炎症是一种非特异性炎症，所以首选激素治疗，可给予泼尼松10～20mg，3次/d，口服;或地塞米松0.05～1.5mg，2～4次/d，口服;渗出液多者进行心包穿刺减压后可在心包腔内注射氢化可的松30～50mg，均能取得较好疗效;有人认为也可以适当选用免疫抑制药，但确切疗效现无定论。对慢性心包炎的治疗原则尚有一定争议：由于不易确定心包反复渗出后出现缩窄性心包炎的患者其心肌纤维化的受累程度，进行心包剥离术后约半数患者症状并没有明显改善，因此不少临床医生对慢性心包炎仍主要采取利尿、扩血管、减压等保守治疗，若病情基本稳定就不再考虑进一步手术治疗，只有出现进行性呼吸困难，持续性肝大，胸腔积液，药物治疗无效时才进行心包剥离手术。心肌炎的处理原则基本同上，其疗效的提高正在研究之中。

　　(2)冠状动脉病变：

放射治疗后应注意饮食的调整，血压、血糖的控制，对已形成的冠状动脉严重狭窄可施行经皮冠状动脉内血管成形术(PTCA)或搭桥术。对心绞痛或心肌梗死则应按相应的诊疗常规处理。

　　(3)心律失常：

对严重的三支阻滞或高度房室传导阻滞等传导系统的严重受损者可安装心脏起搏器。少数高危性期前收缩须积极处理，症状明显时可选用副作用少的抗心律失常药，如美西律、阿替洛尔(氨酰心安)等，对持续ST-T改变的患者可采取保护营养心肌的措施。

　　(4)放射治疗的不适：

照射前后可选用茶苯海明(乘晕宁)25～50mg或奋乃静4mg，口服;放射治疗后可服用补气血、温肾阳的中药进行机体调节，如：黄芪、党参、熟地、当归、首乌、补骨脂、肉苁蓉等均有一定疗效;还要注意防治感染，纠正水电解质平衡失调，必要时可少量输血或输入骨髓细胞，这对提高患者自身免疫力，减轻毒副作用可能有所帮助。已有动物实验显示，照射前吸入低氧混合气体可以降低心脏放射损伤的程度，但是，能不能进行临床过渡还要进行大量工作。目前这些方面不少的减毒研究还在进行之中。

　　二、预后

　　 据推测，本世纪内放射治疗可能仍是抑制肿瘤生长的一种非常有效的方法。尽管新的放射治疗方法及技术正在研制，且有望减低传统放射治疗带来的心脏损害，但据近十几年来的有关报道，放射性心脏损害的出现率存在上升的趋势。如果患者一般情况较好，放射治疗的方案得当，因心脏损害导致的死亡数量很少，少数死亡者的死因多为心脏压塞或心衰处理不当。相当一部分接受放射治疗的病人可无明显症状，大多数人即使有心脏渗出的表现，但血流动力学能保持长期稳定，心功能的减退也相对比较缓慢。不过放射治疗后期一旦出现较明显的临床症状时，是肿瘤复发或浸润造成的损害还是心脏放射治疗后的迟发性毒性反应不易鉴别，因此是否继续进行放射治疗的决心比较难下。当然，此时若诊断处理正确，仍可减缓病情的发展，这类患者最终的转归常常还是根据肿瘤浸润的结果而定。而放射性心脏损害只是促进病情恶化的因素之一，它基本上是可以控制的。