创伤后应激障碍症状诊断

PTSD表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。

1.反复重现创伤性体验

患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，梦中反复再现创伤情景，痛苦梦境，即对应激性事件重演的生动体验，反复出现创伤性梦境或噩梦，反复重现创伤性体验;有时患者出现意识分离状态，持续时间可从数秒到几天不等，称为闪回(Flash back)。此时患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应，如事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种相似场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。(Davidson JRT，1995;American Psychiatric Association，1994)。

　　2.持续性回避

在创伤事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象包括具体的场景与情境，有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时还有“心理麻木”或“情感麻痹”的表现，患者在整体上给人以木讷淡然的感觉，自觉对任何事情没有兴趣，对过去热衷的活动同样兴趣索然，感到与外界疏远隔离，甚至格格不入，不与他人接触;对周围环境无任何反应;快感缺失;回避对既往创伤处境活动的回忆，害怕和避免想起遭受创伤的心情也较常见。似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻盼的情感对未来心灰意冷，听天由命，严重时万念俱灰，以致发生消极念头，有自杀企图。

　3.持续性焦虑和警觉水平增高

表现为自发性高度警觉状态，如难以入睡、也不安枕，易受惊吓，做事无从专心等等，并常有自主神经症状，如心慌、气短等。

　　我国应用较为广泛的CCMD、ICD和DSM三个诊断系统都有PTSD的诊断标准，有关本障碍的定义和诊断归属基本一致。但是相对而言，DSM-Ⅳ对PTSD的界定更为全面且具体，故这里主要介绍DSM-Ⅳ的诊断标准(American Psychiatric Association，1994;Stein MB，1997)。

　　DSM-Ⅳ有关PTSD的诊断标准包括从A到F 6个大项，A为事件标准，B、C、D为症状标准，E是病程标准，F为严重度标准。

　　根据PTSD的定义，创伤性事件是其发生的主要原因，不存在异乎寻常的创伤性事件，PTSD的诊断无从成立。过去曾假定PTSD的症状与创伤性事件的强度相对应，但日益增加的研究证据并不支持这一观点。因此，当前的研究不仅关注事件的客观性质，同时强调事件对个体的主观意义。反映在诊断标准上，DSM-Ⅳ从事件本身和事件引发的情绪反应两个方面来定义创伤性应激源，个体经历危及自身生命或身体完整性的事件，或是目睹他人死亡、受伤或生命受到威胁，或是获悉家人、挚友突遭惨痛的意外。上述事件使个体感受到强烈的害怕、孤立无援或恐慌。

　　症状方面，满足诊断需存在：

①持续性的重新体验创伤(5项中至少1项);

②持续性的回避与整体情感反应淡然、木然(7项中至少3项)，此外要求回避和麻木的症状应各自至少有1项;

③持续性的警觉性增高，5项中至少2项。症状把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各组症状的描述中都强调症状令人十分痛苦且持续存在或反复出现。病程方面要求上述3类症状都持续至少1个月。严重程度上，症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。

　　DSM-Ⅳ将PTSD分为3型：急性型(病程短于3个月)、慢性型(病程3个月或更长)、迟发型(创伤性事件发生6个月之后才出现症状)。

　　根据临床观察总结如下几点：

　　1.病因 发病必须确由异乎寻常的创伤性事件引起，存在对于几乎所有人来说，都是创伤性的异乎寻常的事件或处境的经历。

　　2.反复重现创伤性体验 反复重现创伤性体验为主，表现在回忆中、白天想象中或梦中，或“触景生情”的场合。且至少具备下述表现之一。

　　(1)控制不住地回想受打击的经历。

　　(2)反复出现创伤性内容的噩梦。

　　(3)反复发生错觉或幻想形式的创伤事件重演的生动体验。

　　(4)反复发生“触景生情”式的精神痛苦。

　　3.持续的警觉水平增高，且至少具备下述表现之一

　　(1)难入睡或易惊醒。

　　(2)激惹性增高。

　　(3)集中注意困难。

　　(4)过分地惊跳反应。

　　(5)遇到与创伤事件近似的场合或情景时产生明显的生理反应，如心跳、出汗、面色苍白等。

　　4.持续的回避，且至少具备下述表现之一

　　(1)极力不去想有关创伤性经验的事。

　　(2)避免参加可能引起痛苦回忆的活动，或不去可能引起痛苦回忆的地方。

　　(3)与别人疏远，不亲切，与亲人情感变淡。

　　(4)兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经验无关的活动仍可保持兴趣。

　　(5)不能回忆(遗忘)创伤性经验的某一重要方面。

　　(6)对未来失去憧憬。

　　5.有明显的情绪变化，感觉麻木和回避引起创伤回忆的刺激。

　　6.症状出现于创伤后6个月内，且症状持续一般在1个月以上。

　　7.可伴发自主神经系统障碍，如心跳加快，出汗，面色苍白等。

　　需要强调的是：应激相关障碍诊断时不仅要依据症状和病程，而且要考虑构成病因的影响因素：异乎寻常的应激性生活事件，或引起持久性不愉快环境的明显生活改变。前者可产生急性应激障碍，后者可导致适应障碍。不太严重的心理应激虽可诱发本类障碍，但一般认为本类障碍的发生是急性应激或持续性心理创伤的直接后果，即这类因素是基本的和占据压倒地位的原因，没有这些因素的直接作用则本障碍就不会发生。并由此导致成功的应对机制损害和社会功能损害。

　　必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断(如焦虑症、强迫症，或抑郁症等)可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。

　　特别强调儿童PTSD易被医生遗漏。其原因是引发儿童PTSD的原因(应激源)与成人不一样，PTSD的症状包括创伤体验的反复回现，噩梦、失眠、退缩和抑郁等。纽约市蒙特希莱(MountSinaiMedical)医疗中心儿童青少年精神病科主任詹弗瑞·纽科恩(JeffreyH.Newcorn)告诉路透社记者说。“成人创伤应激原有死亡、伤害、家庭暴力和其他我们通常能区别出是一种创伤的事件，而儿童创伤应激源多同他们发育过程中的遇到的恐惧事件有关，比如从自行车上掉下来，或被另外的小孩恐吓”。调查中发现：在应答者中有70%至80%的儿童和成人遇到了一些应激原，60%的应答者认为他们的某段经历已经可算为创伤应激因子，因为这段经历让他们感到无助和害怕。有45位儿童和其父母或监护人一起去市内精神病诊所看了门诊。在遭遇与PTSD一致的经历后，20%至30%的应答者表现出完全的PTSD症状，包括反复出现创伤时体验，尽量避免引起创伤回忆的事、人、物等。20%的人表现出部分PTSD症状。“不论是完全还是部分PTSD，儿童都可表现出焦虑或抑郁的症状”，纽科恩说，“临床医生倾向于诊断为情绪上的障碍，而不是PTSD。医生们大都缺乏对PTSD的认识”。据美国PTSD中心(位于夏威夷)克劳德·陈托勃(ClaudeChemtob)说：遇到家庭暴力时，42%的儿童会患上PTSD。家庭暴力机构曾对母亲作过一次调查，她们只能报道出自己的症状，“你不能通过与母亲交谈就分辨出哪些儿童患有PTSD”，纽科恩如此评论这一研究。这表明对家庭暴力的干涉要取得成功，既要注重PTSD儿童，又要注重家庭这一单位。