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高热诊断

发热是许多疾病的常见症状,故对发热病人须多方面调查分析,才能查明病因。一般须从以下几方面进行。

(一)详细准确采集病史,注意年龄、发病季节、流行病史,传染病接触史,预防接种史,起病缓急,病种长短,热型和伴随的主要症状。

新生儿可有脱水热。婴幼儿于南方,夏季酷热时可发生暑热症。冬春季以呼吸道感染,流行性脑脊髓膜炎,麻疹等多见;夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎伤寒等较多见。传染病常有流行病学史,应仔细询问接触史等。

小儿呼吸道感染、急性传染病等常起病较急,病程较短。结核病、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等起病稍缓,病程较长,常超过两周。败血症、急性粟粒性肺结核、深部脓肿等呈弛张热;伤寒、副伤寒斑疹伤寒为稽留热;疟疾多为间歇热;白血病结缔组织病、恶性肿瘤等,热型不一,无一定规律。热型,在尚未应抗生素、皮质激素等特殊药物治疗时,对发热的诊断非常重要,但对小婴儿、新生儿诊断价值较小。

询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现,如呼吸道感染常有咳嗽气急。消化道感染常有恶心呕吐腹痛腹泻泌尿系感染尿频尿急尿痛等。中枢神经疾患,多有呕吐、惊厥昏迷等。发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症,肿瘤;伴多汗者常见于结缔组织病,败血症等;伴寒战者多为细菌感染如败血症,深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者,结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。

(二)全面仔细体格检查 检查要详细全面,结合病史及症状,再作深入检查。

口腔在不少发热患者中,常见有病理改变。如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌性;疱疹咽炎部等处可见疱疹及溃疡;麻疹早期颊粘膜有科氏斑;白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等。

注意皮疹的分布与形态。全葡菌败血症、链球菌感染常见有猩红热样的皮疹;血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热皮肤可有出血点;风湿热可见环形红斑;病毒感染、结缔组织病、败血症、细菌性心内膜炎组织细胞增生症X、皮肤粘膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹,但其形态和出现规律各异。

高热时精神状态良好者,常轻度感染。如嗜睡精神萎靡神志不清,有脑膜刺激征者,提示颅内感染。婴儿颅内感染早期,脑膜刺激征常不明显,但表现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、囟门紧张或饱满等,须警惕颅内感染。

脾肿大常见于白血病、结缔组织病、肝胆系统的炎症、伤寒、败血症、疟疾、肿瘤等。周身淋巴结肿大可见于血液病、传染性单核细胞增多症、支原体感染、皮肤粘膜淋巴结综合征等。局部淋巴结肿大压痛,应注意查找邻近部位有无炎性病灶

(三)实验室检查 先作一般检查,根据一般性筛选结果,再决定进一步检查项目,尽量避免无目的“撒网”式检查。

血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目。白细胞总数和中性粒细胞分类增高,多考虑为细菌性感染;减低者则偏重于病毒或杆菌感染。若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染,需分别送血、粪、尿培养。各种穿刺液除常规检查外,有时需送培养或涂片检查。如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤瘀点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌,疟疾患儿血涂片可查找疟原虫,白伪膜涂片检查白喉杆菌。

必要时检查肥达氏反应、外斐氏反应、嗜异性凝集试验冷凝集试验等,有助于鉴别诊断。风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素O或类风湿因子检查。疑病毒感染有条件者,可行免疫学方面的早期快速诊断检查。免疫缺陷病反复感染者可作血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定。血液病宜做骨髓像检查。怀疑结核病需进行结核菌素试验。怀疑胆道感染者作十二指肠引流液的检查与培养,经常可获得有意义的结果。总之,可按病情需要进行有关检查,但需注意分析检查结果时,要摒除由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性。

(四)X线及其它检查

胸部X线检查有助于与胸部疾病的诊断。其它如恶性肿瘤,可根据部位选作CT、核磁共振血管造影、放射性同位素、B型超声波、活体组织等检查,也属必要。

(一)感染性疾病

1. 败血症

致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来,经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热,以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热,可伴相对缓脉坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出,通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验(LLT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在,但也有假阳性和假阴性者。

2. 结核病

(1)粟粒性肺结核

可有高热、寒战、气促及全身中毒症状,胸片示弥漫性小结节影。

(2)浸润性肺结核

可有发热、咳嗽、咳血痰,乏力、纳减、消瘦盗汗,痰液结核杆菌培养可阳性,胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影,同时可有纤维化和钙化

(3)肺外结核

包括结核性脑膜炎结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高,可有血沉增快,结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。

3. 伤寒

起病缓慢,体温呈梯形上升,稽留型持续高热,伴有表情淡漠,相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有肿大及肝肿大。血白细胞计数减少,肥达氏反应阳性,血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用,伤寒的不典型病例增多,并发症增多且类型复杂,应予重视。

4. 流行性出血热

鼠类是传染源,春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤,体温一般在39℃~40℃之间,热型以弛张热为多,伴有头痛眼痛眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,颜面及眼眶区充血,上胸部潮红,腋下可见散在出血点。血白细胞增多,淋巴细胞增多,血小板数下降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。

5. 疟疾

夏秋季发病率高,高热前有明显寒战,体温可达40℃以上,伴大量出汗,可有脾肿大及贫血,血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者,如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫,可试用氯喹作诊断性治疗。

6. 感染性心内膜炎

原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者,或于心脏手术后,出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象,体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点,心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变,或伴有心律时常,需考虑本病的可能性,反复作血培养有助于明确诊断。

7. 艾滋病(AIDS)

高危人群如存在下列两项或两项以上表现者,应考虑艾滋病可能:

(1) 间歇或持续发热1个月以上;

(2) 全身淋巴结肿大;

(3) 慢性咳嗽或腹泻1个月以上;

(4) 体重下降10%以上;

(5) 反复出现带状疱疹单纯疱疹感染;

(6) 口咽念珠菌感染

进一步确诊需作HIV抗体和HIV RNA检测以及CD4+ T淋巴细胞计数等。

8. 流行性感冒

冬春季好发,易暴发流行。多以高热起病,伴头痛、乏力、周身酸痛,体温可达39℃~40℃,持续2~3天逐退,出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰,少数患者可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加。

9. 传染性非典型肺炎/严重急性呼吸道综合征(SARS)

病原体可能为一种新型的冠状病毒,传染源为其患者和潜伏期病原携带者,以近距离空气飞沫和密切接触为传播方式。其临床过程急骤,多以发热为首发症状,体温一般在38℃以上,可伴有头痛、全身不适或肌肉痛,可有干性咳嗽,严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低,常有淋巴细胞计数减少。胸部X线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。本类“非典型肺炎”与已知由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同,具有传染性强、聚集性、临床表现较重、病情进展快、危害大等特点,尤以年龄大于50岁或合并有基础疾病者预后较差。

10. 军团病

是由军团菌引起的急性呼吸道传染病,传播方式主要为经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入。年龄大、有免疫低下等疾病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌痛干咳、腹泻,重者可有呼吸困难及神经精神症状。血白细胞计数多增高,中性粒细胞核左移,可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片状肺泡内浸润,继而肺实变,下叶较多见。

11. 急性细菌性肺炎

是细菌感染引起的肺部炎症。根据病变累及范围又分为大叶性肺炎支气管肺炎。患者有发热、咳嗽、咳脓痰,胸片示肺内炎性浸润性阴影,血白细胞计数或中性粒细胞增高,或合格痰标本培养可分离到有意义的病原菌。

12. 局部性感染

肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见,急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状,应观察其体征变化,并反复作有关实验室检查及辅助检查,对病灶的发现均有重要价值。

13. 真菌感染

长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的患者易发生机会性真菌感染。临床表现可发热持续不退,伴有寒战、盗汗、厌食体重减轻、全身不适或咳嗽、咳血等,应想到口咽或深部真菌感染之可能,有条件作真菌培养或给予抗真菌药物观察治疗。

(二)非感染性疾病

1. 系统性红斑狼疮(SLE)

多见于年轻女性,发热病程较长。急性发作期有高热,体温可高达39℃~40℃,多伴有关节酸痛皮损面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损,溶血性贫血,白细胞、血小板减少,血沉增快,抗核抗体阳性(阳性率最高),抗平滑肌抗体阳性(特异性最高),骨髓和外周血液中找到狼疮细胞,或皮肤活检阳性。

2. 风湿热

多侵犯青少年,发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热,多数为不规则热,常伴有游走性关节疼痛心率增快心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节,坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。

3. 皮肌炎

临床表现多有高热,伴周身不适、极度乏力及对称性全身肌肉剧痛和压痛,患者不能坐立和伸展。

4. 成人斯蒂尔(Still)病

旧名“变异性亚败血症”,以间歇性高热、皮疹及关节症状为主要特征。此外,尚有淋巴结肿大、肝脾肿大,白细胞计数增高,血沉加快,类风湿因子及抗核抗体均阴性,多次血培养阴性,抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗有效等特点。

5. 血液病

急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热,发热多为弛张型、间歇型或周期型,发热病程可自数周至数月不退,患者多伴有不同程度的面色苍白出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大,往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查,有时需反复多次才能确诊。

6. 各种恶性肿瘤

肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热,以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤肾癌肾上腺癌为多见,患者多伴有进行性消瘦食欲不振和病变脏器的有关症状。

7. 药物热

发热患者使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等,发热反而持续或又复升,或原先无发热而出现发热者,临床无新的感染证据,伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现,患者一般情况尚好,无中毒症状者,应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物,如数日内体温降至正常,则可作出药物热的诊断。

1、衣着要凉爽,切忌采用捂被子发汗的办法。

2、居室空气要流通,必要时用电扇来回吹风,千万不可关窗闭户不让孩子见风。

3、鼓励饮水,保持口滋润,小便通畅。

4、注意营养,不要随意忌口,无明显咳嗽的可多吃点水果,尤其西瓜,既能补充水分、糖分和维生素,又有清热的功效,此外还应注意大便通畅。

高热可能疾病

进行性播散型水痘

毒血症
全身感染中毒症状
表皮全层坏死及表皮下大疱

老年人尿路感染

尿频
尿急
高热

细菌性咽扁桃体炎

咽痛
高热
恶寒

红蝴蝶疮

鳞屑
毛细血管扩张
不规则热