概述

发生机制    

显性与隐匿性房室旁道、结一室旁道,束一室旁道是构成房室折返性心律失常的解剖学基础,以房室旁道折返多见。    

旁道与房室结不应期不一致性、单向阻滞与单向传导是形成房室折返性心律失常的电生理基础。    

房室折返性心律失常必须由前一心搏所诱发,诱发心搏多为房性早搏、室性早搏、窦性夺获、心室人工起搏及食道人工调搏等,心动过速发作后可被早搏、人工调搏所终止。    

连续1~2次房室折返称为房室反复搏动;连续≥3次房室折返称为房室折返性心动过速。有顺向型、逆向型之分,前者与房室结内反复搏动较难鉴别。

发生机制

显性与隐匿性房室旁道、结一室旁道,束一室旁道是构成房室折返性心律失常的解剖学基础,以房室旁道折返多见。

旁道与房室结不应期不一致性、单向阻滞与单向传导是形成房室折返性心律失常的电生理基础。

房室折返性心律失常必须由前一心搏所诱发,诱发心搏多为房性早搏、室性早搏、窦性夺获、心室人工起搏及食道人工调搏等,心动过速发作后可被早搏、人工调搏所终止。

连续1~2次房室折返称为房室反复搏动;连续≥3次房室折返称为房室折返性心动过速。有顺向型、逆向型之分,前者与房室结内反复搏动较难鉴别。

心律失常类型

各种房室反复搏动

窦性或房性顺向型房室反复搏动

基本概念:指窦性或房性激动先沿房室正道前传心室产生QRS波群,后循房室旁道逆传心房产生P-波,出现1~2次折返搏动,形成P(P')-QRS-P-或P(P')-QRS-P--QRS序列。

折返环路:心房→房室正道前传→心室→房室旁道逆传→心房。

心电图特征:

多由适时的窦性早搏、窦性夺获、房性早搏等激动所诱发;

必有逆行P-波出现,呈P(P')-QRS-P-或P(P')-QRS—P一-QRS序列。

P(P')-R间期>R-P-间期,且R-P-间期>0.08s,QRS波形正常或伴心室内差异性传导、束支阻滞图形。

窦性或房性逆向型房室反复搏动

基本概念:指窦性或房性激动先沿房室旁道前传心室产生完全性预激QRS波群,后循房室正道逆传心房产生P-波,出现1~2次折返搏动,形成P(P')-预激QRS-P-或P(P')一预激QRS-P--预激QRS序列。

折返环路:心房→房室旁道前传→心室→房室正道逆传→心房。

心电图特征:

多由适时的窦性早搏、窦性夺获、房性早搏等激动所诱发;

必有逆行P-波出现,呈P(P')-QRS-P-或P(P')-QRS-P--QRS序列,QRS波形均呈完全性预激图形;

P(P')-R间期<R-P-间期,且P(P')-R间期、P--R间期均<0.12s。

房室交接性顺向型房室反复搏动

基本概念:指房室交接性早搏、逸搏先沿房室正道前传心室产生QRS波群,逆传心房受阻,后循房室旁道逆传心房产生P-波,出现1~2次折返搏动,形成QRS-P--QRS或QRS-P--QRS-P--QRS序列。

折返环路:房室交接性激动沿房室正道前传而逆传受阻→心室→房室旁道逆传→心房。

心电图特征:

多由适时的房室交接性早搏、逸搏等激动所诱发;

必有逆行P-波出现,呈QRS-P--QRS或QRS-P--QRS-P--QRS序列;

R-P-间期<P--R间期,R-P-间期>0.08,P--R间期均≥P-R间期,QRS波形正常或伴心室内差异性传导、束支阻滞图形。

房室交接性逆向型反复搏动

基本概念:指房室交接性早搏、逸搏先沿房室正道前传心室产生QRS波群,同时也逆传心房产生P-波,该P-波激动再循房室旁道前传心室产生完全性预激QRS波群,形成交接性QRS-P--完全性预激QRS序列。

折返环路:房室交接性激动先沿房室正道前传→心室→但房室旁道逆传受阻或单向阻滞,同时该激动沿房室正道逆传至心房→房室旁道前传→心室。

心电图特征:

多由适时的房室交接性早搏、逸搏等激动所诱发;

必有逆行P-波出现,呈交接性QRS-P--完全性预激QRS。

室性顺向型房室反复搏动

基本概念:指室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动先沿房室旁道逆传心房产生P-波,后循房室正道前传心室产生QRS波群,出现1~2次折返搏动,形成QRS'-P--QRS或QRS'-P--QRS-P--QRS序列。

折返环路:室性异位激动沿房室旁道逆传一心房一房室正道前传一心室。

心电图特征:

多由适时的室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动所诱发;

必有逆行P-波出现,呈QRS'-P--QRS或QRS'-P--QRS-P--QRS序列;反复搏动QRS波形态正常或伴心室内差异性传导、束支阻滞图形;

R'-P-间期<P--R间期,R'-P-间期>0.08s,P--R间期均≥P-R间期。


室性逆向型房室反复搏动

基本概念:指室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动先沿房室正道逆传心房产生P-波,后循房室旁道前传心室产生完全陛预激QRS波群,出现1~2次折返搏动,形成QRS'-P--预激QRS或QRS'-P--预激QRS-P--预激QRS序列。

折返环路:室性异位激动沿房室正道逆传→心房→房室旁道前传→心室。

心电图特征:

多由适时的室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动所诱发;

必有逆行P-波出现,呈QRS'-P--预激QRS或QRS'-P--预激QRS-P--预激QRS序列;

R'-P-间期>P--R间期,P--R间期<0.12s。


房室折返性心动过速

有旁道参与的房室折返搏动连续出现≥3次,便称为房室折返性心动过速,为传导组织中最大的折返环,有2种类型。

顺向型房室折返性心动过速

折返环路:心房→房室正道前传→心室→房室旁道逆传→心房,周而复始。

发生机制:房室旁道前向传导的有效不应期大于逆向传导的有效不应期,旁道仅有逆传功能而无前传功能形成隐匿性旁道,适时的室上性激动沿房室正道下传心室,旁道逆传心房,产生连续折返。

心电图特征:

房性或室性早搏可诱发或终止心动过速。

心室率很快,绝大多数≥200次/min,RR间期规则或长、短交替。

QRS波形正常和(或)呈功能陛束支阻滞图形,两者波形并存时,后者的RR间期较前者延长≥35ms,且同时伴有RP-间期延长,表明束支阻滞型同侧存在游离壁旁道。

常伴有QRS波幅电交替,窄QRS波心动过速伴QRS波幅电交替对判断顺向型房室折返性心动过速具有高度的特异性。

           

在ST段或T波上必有逆行P-波,其RP-间期<P-R间期,且RP-间期>0.08s,可与房室结内慢一快型折返性心动过速相鉴别。

若逆行P-波在工导联倒置、V1导联直立,食管导联RP-间期<V1导联RP-间期,是左侧旁道参与折返的特征性改变;若逆行P-波在工导联直立、V1导联倒置,食管导联RP-间期>V1导联RP-间期,是右侧旁道参与折返的特征性改变;若逆行P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈深倒置,是后间隔旁道折返所致;若同一导联出现两种RP-间期或两种逆行P-波或房性融合波,是多旁道参与折返的表现。

        

   

若发生二度房室传导阻滞或室房传导阻滞,心动过速将立即终止,这是房室旁道折返性心动过速的特征性改变。

逆向型房室折返性心动过速

折返环路:心房→房室旁道前传→心室→房室正道逆传→心房,周而复始。

发生机制:形成这种折返需具备3个条件:

房室旁道前传的有效不应期比房室结短,而逆传的不应期比房室结长;

房室正道有稳定的逆传能力;

有足够长的折返时间。

心电图特征:

房性或室性早搏可诱发或终止心动过速;

心室率很快,通常≥200次/min,RR间期规则;

QRS波群宽大畸形,呈完全性预激波形,与既往预激波形相似或更宽大;

如能辨认出逆行P-波,则RP-间期>P-R间期,且P-R间期<0.12s。与室性心动过速鉴别有时很困难,最有用的鉴别要点是:该宽大畸形QRS波群是否与既往预激波形或室性早搏波形相似,有无逆行P-波及房室分离。


Mahaim纤维参与的折返性心动过速

心动过速的QRS波群起始部有“δ”波,时间增宽,但<0.15s。

心动过速的RR间期在0.22~0.45s,频率140~275次/min。

QRS波群在I导联呈R型,Ⅲ导联呈rS型,电轴左偏(0~-75°)。

胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。


鉴别诊断

房室反复搏动与房室结内反复搏动的鉴别:

鉴别要点房室反复搏动房室结内反复搏动
折返部位包括心房、房室正道、心室、房室旁道仅局限于房室结内
漏搏情况心房、心室必须参与折返,不会出现漏搏情况,一旦出现,反复搏动立即终止可伴有心房或心室漏搏情况,形成不完全性反复搏动
RP-间期顺向型窦性、房性反复搏动的RP-间期>0.08s慢-快型窦性,房性反复搏动的RP-间期<0.08s
反复搏动QRS波形逆向型反复搏动呈完全性预激波,顺向型反复搏动呈正常形态或伴心室内差异性传导呈正常形态或伴心室内差异性传导
发生率仅见显性,隐匿性预激综合征,相对少见见于房室结双经路、多经路传导,相对多见


顺向型房室折返性心动过速与慢.快型房室结内折返性心动过速的鉴别:

鉴别要点顺向型房室折返性心动过速慢-快型房室结内折返性心动过速
诱发心动过速的PR间期大多正常突然延长
逆行P-波发生率一定有P-波出现不一定有P-波出现
心动过速RR间期可有长、短交替出现绝对规则
PR-间期>0.08s<0.08s
房室分离可有
刺激迷走神经多不能终止心动过速可能终止心动过速
电生理检查心内膜标测可确定旁道所在部位PR间期呈跳跃式延长
发生率仅见于显性、隐匿性预综合征,相对少见见于房室结双经路、多经路传导,相对多见

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