镜下肌上皮癌有明显的浸润缘,可侵犯腺实质或邻近的其他组织。多数肿瘤呈多结节样生长,并伸出舌样突起向周围组织扩展。肿瘤可侵犯邻近的骨如腭骨和上颌窦壁,喉部的肿瘤可侵犯会厌软骨。肿瘤细胞的成分与肌上皮瘤相似,但细胞有异型性、无包膜、浸润性生长等恶性肿瘤的特征(图7-247)。肿瘤细胞可分为四种类型:
图7-247 肌上皮癌:肿瘤呈浸润性生长,肿瘤组织内有明显的坏死
图7-248 上皮样细胞肌上皮癌 A.肿瘤细胞类似于腺上皮细胞;B.肿瘤细胞表达SMA,免疫组化染色
上皮样细胞(epithelioid cells):椭圆形,核居中,中等量的嗜酸性或双嗜性胞质,细胞界限不清。细胞排列成片状或者呈条索、小梁排列,间质为玻璃样变性质(图7-248)。间质为黏液性时,上皮样细胞排列成疏松的巢团,出现不规则的裂隙,呈假腺泡样或假腺样,但不存在真性腺体和腺腔(图7-249)。
图7-249 肌上皮癌:肿瘤细胞形成假腺泡样或假腺样结构,但不存在真性腺体和腺腔
透明细胞(clear cells):几乎完全由透明细胞构成。肿瘤细胞成小巢、小条索排列,间质为玻璃样变性。另一个明显的特点是透明细胞的细胞核小而有皱纹。部分肿瘤细胞内含空泡样胞质,细胞核偏位,有凹陷,呈戒指环样或脂肪母细胞样(图7-250~7-252)。
浆细胞样细胞[hyaline(plasmacytoid cells)]:肿瘤细胞含丰富的双嗜性胞质,细胞核中位或偏位,圆形或椭圆形(图7-253)。
梭形细胞或星形细胞(spindle cells or stellate cells):成纤维细胞样,细胞核梭形,细胞两端有嗜酸性胞质突。肿瘤细胞也可以成带状,细胞核椭圆形至雪茄样,有丰富的浅嗜酸性胞质,成束状或旋涡状排列(图7-254~7-256)。
图7-250 透明细胞肌上皮癌 A.肿瘤胞质透明。视野中心见有透明角质颗粒的鳞状化生;B.肿瘤细胞表达SMA,免疫组化染色
图7-251 透明细胞肌上皮癌:肿瘤细胞间有较多细胞外基质
图7-252 透明细胞肌上皮癌:肿瘤细胞的细胞外基质较少
图7-253 浆细胞样肌上皮癌:肿瘤细胞含较多胞质,细胞核偏位,具有异型性
图7-254 梭形细胞肌上皮癌:肿瘤浸润脂肪组织
图7-255 梭形细胞肌上皮癌:肿瘤细胞呈星状
图7-256 梭形细胞肌上皮癌 A.肿瘤细胞异型性明显;B.肿瘤细胞表达肌动蛋白,免疫组化染色;C.肿瘤细胞表达p63,免疫组化染色;D.肿瘤细胞表达细胞角蛋白,免疫组化染色
多数肌上皮癌是以一种细胞类型为主,并且以这种主要细胞的名称命名肿瘤的亚型,但肿瘤内通常也有小部分其他类型细胞。有时一个肿瘤内有两种以上为主的细胞成分,通常称为混合细胞型。肿瘤细胞常常发生鳞状化生,特征性的表现为漩涡状排列的鳞状分化的、有角质颗粒形成的细胞团(见图7-250A)。
图7-257 肌上皮癌:见形态怪异的大细胞
上述肿瘤细胞的细胞核可以为相对大小一致,较小而染色质微细、无明显核仁,也可以是细胞核明显增大、多型性、染色质呈块状,有大的核仁。也可见到多核细胞和奇形怪状的巨细胞(图7-257)。核分裂包括非典型性核分裂可以较多(每10个高倍镜视野3至51个,图7-258)。有人根据细胞核参数将肌上皮癌分为高级别和低级别或者高、中、低3个级别。高级别者有明显的细胞非典型性、核多形性、染色质聚集、异常染色质分布、核仁明显、核膜不规则、怪异的肿瘤巨细胞;低级别者细胞核小至中等、染色质细而分布规则,核仁不明显。
肿瘤细胞排列成多结节状、弥漫的片状或索条状。多结节较常见,最具特征性。肿瘤细胞形成的结节大小不一,结节间为丰富的纤维性间质。一般结节的外周细胞密集,越向结节的中心肿瘤细胞越稀疏,结节的中央常为黏液样或坏死,或二者兼有(图7-56)。即使是片状排列的肿瘤,也见肿瘤细胞由于有纤细的纤维分隔而成不十分清楚的结节状。弥漫性浸润者常常表现为小索条状。梭形细胞肌上皮癌常呈束状浸润。有些病例可见神经周或血管淋巴管侵犯。
图7-258 肌上皮癌:肿瘤细胞核分裂较多
玻璃样变间质最常见,其次为黏液样,也有的病例为玻璃样变和黏液样间质混合。个别病例可出现软骨样分化。有报道在小唾液腺肌上皮癌中含胶原晶状体。
文献上有1例恶性肌上皮瘤发生去分化的报道,发生在59岁男性腮腺的肿瘤中,大部分为低级别肌上皮癌的表现,细胞角蛋白、波形蛋白、S100、SMA和GFAP阳性。转化的高级别成分为多边形或短梭形细胞构成的未分化癌,肿瘤细胞表达波形蛋白和细胞角蛋白,p53和周期素D1阳性,S100、SMA和GFAP阴性。肿瘤细胞有明显的多形性,分裂像包括病理性核分裂多、浸润广泛。
应注意的是,目前诊断肌上皮癌的组织形态学标准目前还有含糊之处,一个肌上皮癌是否应全部细胞均为肌上皮分化还是可以接受一些腔面(导管)细胞存在?如果可以应该是多少?文献上报道的病例有的为主要(predominantly)是肌上皮细胞分化伴一些导管分化,而另一些认为是纯的肌上皮细胞分化。我们认为应该是纯的肌上皮分化。否则诊断标准将是含糊的,并且可能与其他的唾液腺肿瘤混淆。例如1个主要由透明肌上皮细胞构成的肿瘤伴一些导管分化应该诊断为肌上皮癌还是上皮-肌上皮癌?虽然二者有密切的关系,但相信大多数人将诊断为上皮-肌上皮癌,因为众所周知,上皮-肌上皮癌可以以肌上皮细胞为主。
何时认定一个肌上皮肿瘤为恶性的?最低组织学标准是什么?传统上,被认为有助于鉴别肌上皮肿瘤良、恶性的表现有细胞的非典型性、浸润性生长和核分裂率。我们认为肿瘤向周围组织浸润是最明显的特点,应该视为诊断恶性的必备标准。其他意味着恶性的特点有细胞的非典型性、核分裂增多和坏死。细胞的非典型性在肌上皮癌中可出现或不出现,不能作为必备标准。核分裂增多可出现在低级别肿瘤,有助于确定恶性,特别是在小的活检标本。有高级别组织学特点的肿瘤也常常具有其他恶性肿瘤的特点如浸润、坏死和核分裂多,因此易于诊断。最近有人认为每10个高倍镜视野7个核分裂以上或Ki67指数大于10%提示为恶性。
【组织化学】无导管分化的肌上皮癌通常不含黏液卡红阳性黏液,但透明细胞中含有糖原、黏液样基质为Alcian蓝阳性。PAS见不等量的细胞内糖原,透明细胞型最多。