典型的沃辛瘤光镜下由上皮和淋巴样组织两种成分构成,其间有基底膜相隔,上皮成分形成腺管或囊腔,有小的乳头突入囊腔,上皮细胞排列成假复层,光镜下为双层,但在半薄切片及电镜下证实柱状细胞和立方细胞均与基底膜相连接。柱状细胞自基底膜达腺腔表面,立方或锥形细胞与基底膜相连,镶嵌于柱状细胞之间,但不到达腔面。柱状细胞的胞核较小,染色深,近于细胞的顶端,排列整齐,胞质内含嗜酸性细小颗粒。立方或锥形细胞体积较小,核呈空泡状,淡染,可见核仁(图7-54、7-55)。上述细胞之间偶见黏液细胞、皮脂腺细胞及鳞状化生(图7-56)。囊腔内有大片粉染无结构物,可有胆固醇结晶裂隙、变性的上皮细胞及少量炎症细胞。偶尔有晶体和相似于淀粉样小体(corpora amylacea)的板状小体形成。肿瘤的淋巴样成分较丰富,可伴淋巴滤泡形成。淋巴样组织中除淋巴细胞外可见浆细胞、嗜酸性粒细胞。纤维间充质不多,常发生玻璃样变性。
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图7-56 沃辛瘤
A.黏液细胞化生;B.皮脂细胞化生;C.鳞状化生
肿瘤中上皮成分和淋巴样间质成分的比例在不同肿瘤和同一肿瘤的不同区域均有所不同。Seifert (1980)根据上皮成分和淋巴样成分的比例将沃辛瘤分为四种类型:Ⅰ型为典型性(typical type,见图7-54),上皮和淋巴样成分各占50%,此型最常见,占肿瘤总数的77%;Ⅱ型为间质贫乏型(stroma poor type),淋巴样成分在30%以下(图7-57),占病例总数的13. 5%;Ⅲ型为富于间质型(stroma rich type)淋巴样成分在70%以上,占病例总数的2%(图7-58),实际上这种按间质多少的分型并无预后意义。Seifert分型中的第Ⅳ型并不涉及上皮和间质的比例,为化生型(metaplastic variant)或梗死型(infarcted variant)和感染性,表现为鳞状化生、杯状细胞化生和退行性变的特点(图7-59),占总数的7. 5%(在另一个323例沃辛瘤的研究中占6. 2%)。由于化生型发生的组织学改变较多,有时伴有细胞的异型性和较多的分裂像,可能引起诊断上的困难。
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图7-57 沃辛瘤 间质贫乏型
化生型沃辛瘤特点是化生的鳞状上皮取代许多原来的嗜酸细胞上皮,失去肿瘤原有的典型的组织学特征,表现为广泛坏死,其中常常可见乳头状结构的影子(图7-60),这种乳头结构的影子可以用网状纤维染色显示。非角化性鳞状化生显著,由索条状、常呈海绵状的鳞状上皮构成,延伸至周围组织,呈假浸润状。化生的细胞可有明显的非典型性,核分裂可很多,但无病理性分裂。杯状细胞也可见到,但不应该很多。病变周围有明显的纤维化,有致密的少细胞性胶原纤维伴肌纤维母细胞性梭形细胞增生。有比较明显的混合性炎症细胞浸润(图7-61),如中性粒细胞、慢性炎症细胞、片状的巨噬细胞,有时有泡沫细胞。伴或不伴胆固醇裂隙的脂肪性肉芽肿常见,通常能发现残余的未坏死的沃辛瘤灶。有时需要多切片才能见到,但也不是每例都如此。化生型的发生可能是创伤如针吸活检引起,可能的机制包括针造成的创伤以及嗜酸细胞对低氧的敏感性增加,也有人认为是嗜酸细胞的分泌物和囊性腔隙的内含物所致。沃辛瘤中还可见多发性肉芽肿样病变,包括异物性肉芽肿(如对X线造影剂的反应)、囊壁破裂导致的噬黏液性肉芽肿、感染性肉芽肿如结核性肉芽肿等、结节病累及肿瘤发生的肉芽肿。
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图7-58 沃辛瘤 富于间质型
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图7-59 沃辛瘤:梗死型,梗死区位于图的右侧,中间区可见鳞状化生
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图7-60 沃辛瘤:梗死型,尚能辨别肿瘤的结构轮廓
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图7-61 沃辛瘤:间质发生的纤维化、炎症细胞浸润及胆固醇结晶(中上部)
少见情况下可见沃辛瘤与其他唾液腺或唾液腺以外的上皮性肿瘤并存的现象。其中包括沃辛瘤与其他肿瘤为相互分开的和发生在沃辛瘤之内的。前者可能多数为沃辛瘤和其他肿瘤巧合地同时发生(所谓的碰撞瘤),也可能是杂交瘤(Seifert和Donath 1996年曾报道沃辛瘤和皮脂腺瘤杂交),包括恶性多形性腺瘤、腺泡细胞癌、鳞癌、非特异性腺癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、唾液腺导管癌、多形性腺瘤、嗜酸细胞瘤、皮脂淋巴腺瘤、肌上皮瘤等;后者可能多为沃辛瘤恶变,恶变的肿瘤类型最常见的是黏液表皮样癌(图7-62)、鳞状细胞癌,还包括非特异性腺癌、未分化癌、嗜酸细胞癌、唾液腺导管癌。诊断沃辛瘤恶变的基本条件是:有先前存在的沃辛瘤;有良性嗜酸细胞与明确的恶性上皮的过渡;向周围淋巴样组织浸润生长;排除腺外肿瘤转移至沃辛瘤的淋巴样间质。
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图7-62 沃辛瘤
黏液表皮样癌变:A.低倍镜下见癌变区位于图的右侧;B.高倍镜下见典型的黏液表皮样癌结构
沃辛瘤伴淋巴瘤特别少见,多数淋巴瘤是B细胞型。也有T细胞型和霍奇金淋巴瘤,有的淋巴瘤是发生在沃辛瘤的淋巴样间质,有的是全身广泛的淋巴瘤累及沃辛瘤的间质。也有的淋巴瘤与沃辛瘤是分开的。