概述

睡眠医学是新近兴起的一门边缘科学,今天的医学研究证实,人类许多疾病的发生和发展与睡眠呼吸障碍密切相关。其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome, OSAHS)已经成为了临床医学中新的研究热点,口腔医学也在其中起着前所未有的作用。 OSAHS是一种患病率较高,而且具有潜在致死性并发症的疾患,多数患者存在上气道狭窄等形态异常,睡眠过程中反复出现上气道阻塞、呼吸暂停和低氧血症。当每夜(以7小时计)出现30次以上呼吸暂停或每小时的呼吸暂停超过5次,即可以作出诊断。 


与OSAHS相似的还有一种疾病称为单纯鼾症,区别在于主要以睡眠中响亮的鼾声为特征和就诊主诉,没有明显的呼吸暂停、上气道阻塞和缺氧过程。但是,响亮的鼾声常常影响一同居住者的正常睡眠。 


作为容易被忽视的临床常见疾患,单纯鼾症和OSAHS正在引起国内外包括神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科等多个学科医生的广泛兴趣,国外市场上出现了多种多样的治疗鼾症和OSAHS的口腔矫治器。口腔医生介入该病的分析研究和诊断治疗的时间尚短,也开创了口腔医生治疗内科疾患的先河。 


口腔矫治器是最近20年发展起来的一种保守治疗措施。患者通过戴用口腔矫治器,将患者下颌在睡眠时固定于向下向前的位置,扩大并稳定上气道,从而改善通气功能。这与正颌外科手术有某些相似之处,都是通过前移下颌增大上气道,改善呼吸功能,缓解呼吸暂停。不同的是正颌外科用不可逆的方法将下颌永久性地前移,而口腔矫治器则借助可逆的方法将下颌暂时性前移。 


口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征:上气道与口颌系统结构关系密切。睡眠期间口腔矫治器直接作用于口腔内部,影响口颌系统与上气道的解剖和功能,间接增大咽气道,缓解呼吸暂停和低通气,消除鼾声,属于保守治疗,风险性相对较小。此外,口腔矫治器轻便,便于携带;舒适,安全无创,易于为患者所接受;易于制作,使用方便;疗效肯定,主观有效率93.3%,客观有效率88.2%;费用低廉。 


适应证及禁忌证 

一、适应证及禁忌证 

1. 单纯鼾症。 

2. 轻、中度的OSAHS。 

3. 不能耐受持续正压通气的重度OSAHS。 

二、禁忌证 

1. 中枢性睡眠呼吸暂停。 

2. 严重的颞下颌关节紊乱病。 

3. 严重的牙体疾病和牙周疾病。

适应证及禁忌证

一、适应证及禁忌证

1. 单纯鼾症。

2. 轻、中度的OSAHS。

3. 不能耐受持续正压通气的重度OSAHS。

二、禁忌证

1. 中枢性睡眠呼吸暂停。

2. 严重的颞下颌关节紊乱病。

3. 严重的牙体疾病和牙周疾病。

4. 牙齿数目过少。

5. 鼻阻塞性疾病。

矫治器种类

在口腔医生介入OSAHS治疗的近20年中,已经开发出多种治疗OSAHS的矫治器。矫治器可以直接或间接作用于下颌、舌、软腭等上气道及其周围组织中的一个或多个结构。根据口腔矫治器的作用部位和作用方式不同,可以分为以下几类。


1. 舌牵引器 

其理论基础认为舌体大、舌后坠是上气道狭窄阻塞的重要原因,通过矫治器前方球形物内产生负压吸附舌体向前,防止其后坠,从而达到稳定上气道的目的。


2. 软腭作用器通过矫治器上的部件稳定软腭和悬雍垂,减轻其在睡眠期间的振动。由于不适感明显,目前已经很少使用。


3. 下颌前移矫治器下颌前移器是目前应用最为广泛的一类矫治器,睡眠时将下颌被动地固定于向前向下的位置,同时颏舌肌收缩带动舌体前移,使狭窄的咽气道增大,增加上气道的稳定性,从而使睡眠呼吸紊乱得到缓解。此类口腔矫治器的设计变化甚多,成员最众,使用最多。改良Activator式(图8-44)、改良Twin-Block式(图8-45)、软牙合垫式矫治器(图8-46)等矫治器均属此类。

           
           
图8-44 改良Activator式图8-45 改良Twin-Block式

图8-46 软牙合垫式矫治器

口腔矫治器的治疗机制

刘月华、高雪梅、贾培增等学者应用影像学手段分析了OSAHS患者戴用下颌前移矫治器后的上气道的变化特征,显示腭咽和舌咽增宽,软腭与舌体接触长度缩短,舌骨位置提高,除鼻咽外,咽腔各段的截面积和体积全面增大,口咽部更明显,从而上气道的体积较治疗前增大。上气道不仅矢状径增加,而且横径增大更明显,上气道的形状也发生了变化,上气道的椭圆形状有进一步扁平的趋势。


因此,根据戴用矫治器前后上气道及其周围结构的影像学对比研究,口腔矫治器的治疗原理主要包括以下几个方面:

①口腔矫治器通过前移下颌,颏舌肌带动舌体前移,舌骨上抬,口咽增大;

②下颌前移时,舌被牵拉前移,软腭摆脱舌的压迫,软腭后气道间隙扩大;

③下颌前移改变了软组织张力,使其稳定性增强;

④下颌前移还可能通过刺激颞下颌关节的感受器,提高颏舌肌的活性,缓解呼吸暂停。

口腔矫治器治疗OSAHS的疗效

国内以呼吸暂停低通气指数(AHI)的变化程度作为疗效的评价标准,治疗后AHI较治疗前降低50%以上,或者治疗后的AHI低于5次/小时,即判断为治疗有效。国内有学者应用下颌前移矫治器治疗OSAHS的患者有效率达88.2%。因此,口腔矫治器是有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要方法之一。


病例十三:

男,31岁

主诉:睡眠中打鼾憋气。

检查:面部左右对称,凸面型,下颌后缩。恒牙牙合,双侧磨牙远中关系,尖牙远中关系。上牙弓中线右偏2mm,下牙弓中线居中。前牙深覆盖Ⅱ度,深覆牙合Ⅱ度,闭锁牙合。上下牙弓拥挤Ⅱ度。头影测量显示下颌后缩。多导睡眠监测显示睡眠呼吸暂停低通气指数56/小时。

诊断:安氏Ⅱ类2分类,OSAHS。

矫治设计:

1. 正畸-正颌联合治疗。

2. 减数拔除34,44。

3. 正颌手术纠正下颌后缩和上颌前突。

4. 精细调整咬合关系。

矫治过程:疗程共32个月。

1. 拔除下颌两个第一双尖牙,粘结直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. 不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收下前牙。

3. 上颌LeFortⅠ型截骨术迁移上颌,下颌BSSRO前移下颌。

4. 精细调整咬合关系。


思考题

1. 单纯拥挤和复杂拥挤的概念是什么?

2. 常见的正畸拔牙模式有哪些?

3. 正畸拔牙的原则是什么?

4. 前牙反牙合的矫治方法有哪些?

5. 成人正畸有哪些特点?

6. 口腔矫治器治疗OSAHS的适应证和禁忌证有哪些?

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