患者不仅要求矫治结束后获得美观的结果,也希望在长达两年的矫治过程中矫治器不影响美观,不影响正常的工作、生活和社会活动。在保证治疗效果相同的前提下,舌侧矫治技术是满足患者美观要求的最佳方法。舌侧矫治器由于位于牙齿的舌侧面,在矫治过程中完全“隐形”,既能够达到理想的矫治效果,矫治过程中又不会因为矫治器外露而影响患者的美观,不影响社会活动和人际交往,受到众多成人患者的青睐。
选择合适的病例
舌侧正畸的矫治效能强大,唇侧正畸能够治疗的错牙合畸形都可以应用舌侧正畸进行治疗。但是对于舌侧正畸而言,不同错牙合畸形的治疗难度是不同的。根据治疗难度的不同,可以分为理想病例、困难病例和禁忌病例。
1. 理想病例 ①低角深覆牙合;②牙间隙;③轻度拥挤的安氏Ⅰ类错牙合;④设计拔除上颌双尖牙的安氏Ⅱ类错牙合。
2. 困难病例 ①减数拔除4颗双尖牙的错牙合;②后牙反牙合;③正颌手术病例;④开牙合;⑤高角病例。
3. 禁忌病例 ①临床冠过短;②严重的牙周病;③严重的颞下颌关节疾病。
舌侧矫治器
舌侧矫治器的组成与唇侧矫治器相似,包括托槽、磨牙舌面管、弓丝和附件。
1. 托槽
(1)水平槽沟型托槽:托槽槽沟为水平方向,允许弓丝水平放入,易于控制牙齿的倾斜,而对牙齿扭转的矫治难度相对较大。代表性托槽为Ormco-STb矫治器,Adenta矫治器等。
(2)垂直槽沟型托槽:托槽槽沟为垂直方向,允许弓丝垂直放入,易于控制牙齿的扭转,而对牙齿倾斜的控制难度相对较大。代表性托槽为Forestadent矫治器、Fujita矫治器等。
2. 磨牙舌面管
舌侧正畸中,末端磨牙上通常使用舌面管。可以焊接在带环上,也可以直接粘接在牙齿舌侧面。
3. 弓丝
与唇侧正畸弓形不同,舌侧正畸的弓形多为蘑菇型,尖牙至第一双尖牙弓丝形态明显变窄,局部弯制内收弯。有时候由于第二双尖牙与第一磨牙的颊舌向宽度差异较大,局部也可以弯制内收弯。
舌侧正畸中除了使用常规的镍钛丝和不锈钢丝,也可用铜镍钛合金丝和镍钼合金丝。铜镍钛合金丝有良好的弹性,而且温度的改变可以诱发金属相变的产生,呈现不同的机械性能。镍钼合金丝同时具有良好的弹性和可弯曲性,是舌侧正畸中使用较多的一种矫治弓丝。
生物力学
舌侧正畸与唇侧正畸之间的诸多不同多源自两种矫治技术生物力学的差异。
单根牙的抗力中心位于根中1/2的位置。分别从唇侧托槽和舌侧托槽施加相同大小的内收前牙的水平方向力,抗力中心到唇侧托槽力的作用线的距离(力臂)小于抗力中心的舌侧托槽里的作用线的距离(力臂),因此,使用舌侧托槽产生的冠舌向转动的力矩大于使用唇侧托槽产生的冠舌向转动的力矩。即施加相同大小的力内收前牙,使用舌侧矫治器的前牙比使用唇侧矫治器更容易舌倾,更容易造成转矩支抗,甚至形成闭锁牙合。这也是舌侧正畸拔牙病例矫治失败的最常见原因。为了抵抗前牙内收过程中牙齿舌倾的趋势,需要施加冠唇向转动的力矩。舌侧正畸中,应当适当减小内收前牙的力值,增大牙齿逆时针方向转动的力矩。
施加水平方向力内收前牙时,舌侧矫治器距离抗力中心的距离大于唇侧矫治器,产生的牙齿顺时针方向旋转的力矩大于唇侧矫治器,牙齿更容易顺时针方向旋转,舌向倾斜。
拔牙矫治整体内收前牙时,前牙有直立舌倾的趋势。如果矫治力过大,在垂直方向上会产生弓丝弯曲现象。上前牙伸长,舌向倾斜,后牙近中倾斜,没有咬合接触,侧方咬合丧失功能,称为垂直向弓丝弯曲效应。为了预防这种现象,在整体内收前牙阶段,避免使用过大的矫治力,上颌弓丝弯制人字形曲以及补偿曲来增加压低前牙的力量,同时在前牙段将弓丝上加入冠唇向转矩。
整体内收前牙时,颌内牵引的是上颌磨牙受到持续的远中舌向扭转的力量。因此,容易出现第二磨牙间宽度缩窄、双尖牙区宽度变宽,称为水平向弓丝弯曲效应。为了预防这种现象,内收弓丝的双尖牙远中开始向颊侧弯制弧形,弓丝在第二磨牙区扩宽一个牙尖的宽度,但在前牙区不应该过多缩窄。
间接粘接
舌侧正畸的矫治器位于牙齿的舌侧面,临床操作时视野不理想,直视下进行托槽的精确定位非常困难,因此,直接粘接不适用于舌侧正畸。牙齿的唇侧面的个体差异不大,托槽位置的细小变化对于牙齿在三维空间中位置的影响并不大。但是,牙齿舌侧面的解剖变异非常大,托槽位置的细微变化对牙齿的位置和角度影响非常大,舌侧矫治器的准确粘接至关重要,在很大程度上决定了舌侧正畸的成败。所以,舌侧正畸必须采用间接法粘接矫治器。
舌侧正畸中有很多种间接粘接系统和方法,有些需要使用特殊的器具和设备。但是,使用较多的是Hiro系统。应用Hiro系统,针对每个牙齿制作个别转移托盘。临床使用时可以避免受到邻牙的干扰,可以大大提高托槽定位的准确性。
间接粘接法包括了一系列技工室和临床操作步骤。
1. 治疗前的模型排牙
模型排牙是在治疗前的模型上进行模拟的牙齿矫正移动,达到最终的个别正常牙合。通过模型排牙确定治疗计划,并为确定托槽粘接位置提供条件。
2. 托槽定位
就是在已经排好牙齿的模型上定位托槽。托槽的位置是决定治疗成功与否的关键,舌侧托槽位置的微小变化可能会引起牙齿位置的异常变化。而且,由于舌侧托槽间距小,精确调整个别牙齿位置十分困难,这也要求托槽粘接的位置准确
3. 间接粘接
在完成了托槽定位的排牙模型上制作转移托盘,并将舌侧托槽与之固定在一起。临床使用时,当转移托盘与对应牙齿表面形成唯一稳定的关系时,托槽就到达了矫治设计中的理想位置。
4. 临床粘接
抛光清洁牙齿表面后,常规进行牙齿表面的酸蚀、冲洗、干燥、粘接。将每个转移托盘放置在相应的牙齿表面,去除多余的黏合剂,特别是托槽牙合向的黏合剂和托槽翼下方结扎沟处的黏合剂。黏合剂干燥后,去除转移托盘。
拔牙矫治
1. 排齐整平
拔牙矫治的第一步是牙齿的排齐整平,前牙段拥挤严重的病例可以首先部分远移尖牙,尖牙近中获得相应间隙后再进行排齐整平。由于美观的原因,避免在前牙区出现间隙,舌侧正畸一般不采取完全远中移动尖牙到位的策略。尖牙部分远移既可以使用连续弓丝,也可以只用舌弓和片段弓。
2. 转矩整平
牙齿排齐整平后,尽管牙齿的槽沟达到相同的水平,但是各个托槽槽沟的转矩角并未达到一致,妨碍了不锈钢方丝的入槽和使用。因此,在整体内收前牙之前有必要进行6颗前牙的转矩整平。通常使用0.175×0.175英寸或0.017×0.025英寸的TMA方丝,前牙双重结扎,保证弓丝完全入槽。
3. 整体内收前牙
出于美观的考虑,舌侧正畸很少采用首先尖牙远中移动,再内收4颗切牙的两步法内收前牙关闭间隙的方法。通常将6颗前牙作为一个整体进行内收。整体内收有两种方法:关闭曲法和滑动法。
(1)关闭曲法:使用0.017×0.025英寸的TMA方丝,在尖牙远中弯制“T”形等闭合曲,近远中弯制人字形曲和补偿曲线,对前牙施加的冠唇向转矩力有助于维持内收过程中前牙的过分舌倾,维持正常转矩。闭合曲每6~8周加力1次,每次打开闭合曲1mm。
(2)滑动法:使用0.016×0.022英寸的不锈钢方丝。上颌弓丝还需要弯制人字形曲和补偿曲线,增加前牙压低力,预防垂直向弯曲效应。同时,矫治弓丝从双尖牙开始渐进性增大,结扎前在第二磨牙远中比现有牙弓宽一个牙尖,防止横向弯曲效应。放置橡皮链进行颌内牵引,关闭间隙。
4. 精细调整
拔牙间隙关闭后,需要通过精细调整建立稳定的尖窝交错关系。舌侧正畸患者的托槽间距小,高硬度的不锈钢方丝很难入槽并产生持续轻力,不适合进行精细调整。使用较多的是0.016×0.022英寸的TMA方丝或者0.026英寸的TMA圆丝,它们具有比不锈钢丝更好的弹性和比镍钛丝更好的可弯曲性,既可以充分表达间接粘接时竖直托槽底板预制的数据,也可以通过在弓丝上弯制细小弯曲,精确控制个别牙齿移动。
病例十二
女,24岁
主诉:口唇前突。
检查:面部左右对称,凹面型,口唇前突。恒牙牙合,左侧磨牙中性关系,尖牙中性关系,右侧磨牙远中关系,尖牙远中关系。上牙弓中线居中,下牙弓中线右偏4mm。前牙深覆盖Ⅱ度,深覆牙合Ⅱ度。下牙弓拥挤Ⅱ度,上牙弓无明显拥挤。
诊断:安氏Ⅱ类1分类亚类,使用舌侧矫治器。
矫治设计:
1. 减数拔除14,24,34。
2. 使用舌侧矫治器。
3. 排齐牙列,关闭间隙,内收前牙。
4. 精细调整咬合关系。
矫治过程:疗程共29个月。
1. 粘接舌侧矫治器,镍钛丝排齐牙列。
2. TMA放丝配合闭合曲关闭拔牙间隙。
3. 精细调整咬合关系。