乳牙早失
乳牙早失常常会引起邻近的乳牙或恒牙向间隙侧移动而造成牙齿替换异常,如牙齿错位、牙列拥挤等。因龋齿、外伤、医生处理不当而过早拔除是乳牙早失的主要原因。正常的咀嚼活动有赖于乳牙列的完整,它对于促进颌骨正常生长发育、保持恒牙胚在颌骨中的正确位置起着重要的作用。此阶段的治疗目的是防止恒牙萌出过程中位置异常以及缓解拥挤。
1. 乳牙早失的诊断
根据临床病史、口腔检查和牙齿的X线可以准确地诊断乳牙早失。乳牙早失患者的X线显示后继恒牙牙根尚未发育或形成少于1/2,牙冠牙合面有较厚的骨质覆盖即可诊断为乳牙早失。
2. 乳牙早失的矫治
乳牙早失一般应维持间隙,制作缺隙保持器,保持牙弓长度以便后继恒牙萌出时有足够的间隙。缺隙保持器应符合以下要求:能保持牙弓长度,不妨碍恒牙胚及牙槽高度及宽度的发育;能恢复一定的咀嚼功能。
3. 缺隙保持器的适应证
①乳牙早失,恒牙胚牙根形成不足1/2,牙冠上覆盖有较厚的骨组织。
②间隙有缩小趋势的患者。
③一侧或双侧多数乳磨牙早失,影响患儿咀嚼功能者。
④乳磨牙早失。个别乳磨牙早失:龋齿是个别乳磨牙早失的主要原因,乳磨牙龋坏未得到及时治疗而形成残冠、残根,牙髓感染致乳磨牙早失,第一恒磨牙常常前移会占据早失的乳磨牙间隙,致使前磨牙萌出时位置不足而错位萌出。个别乳磨牙早失的治疗可以使用丝圈式缺隙保持器。注意丝圈应离开牙槽嵴1~2mm,不妨碍牙槽嵴宽度的发育,并与邻牙有良好的接触以保持缺隙的宽度。多数乳磨牙早失:多数乳磨牙早失对口颌系统影响很大,无论单侧或双侧多数乳磨牙早失都会明显影响儿童的咀嚼功能,妨碍颌骨正常生长发育并能够导致单侧咀嚼和前伸下颌用切牙咀嚼的习惯,可能引起单侧后牙反牙合或前牙反牙合。治疗多数乳磨牙早失,可以采用活动义齿式缺隙保持器保持缺隙并恢复一定的咀嚼功能。活动义齿式缺隙保持器的结构与制作和一般的简单活动义齿类似,可设计双臂卡环,不使用牙合支托以免妨碍牙槽高度的发育。
⑤下颌乳尖牙早失。常在下切牙萌出时因严重拥挤而使下颌乳尖牙的牙根吸收而早脱,或为了缓解下前牙拥挤,医生不当地使用序列拔牙法而过早地将下颌乳尖牙拔除,导致下切牙向远中移动,下牙弓前段缩短使上下牙弓大小不协调,形成深覆牙合。单侧乳尖牙早失常常造成下牙弓中线偏斜。下颌乳尖牙早失的治疗可以使用下颌第一磨牙带环附固定舌弓,在舌弓上焊接阻挡丝以维持下牙弓长度并保持下切牙与下第一乳磨牙位置,使之不向缺隙侧移动。
恒牙早失
恒牙早失患者如果进行缺隙保持则需要终身戴用义齿,个别恒牙早失患者可视情况经正畸治疗用邻牙代替早失牙,这样可以避免患者终身戴用义齿的痛苦。
1. 上恒中切牙早失
上恒中切牙早失破坏了牙弓的完整性,缺隙两侧的牙齿向缺隙区倾斜、移位,造成上下牙弓的牙合关系紊乱。上恒中切牙早失的治疗应根据患者牙弓拥挤及前突的程度制订相应的治疗方案。如患者牙弓拥挤严重,需要减数矫治,可以在没有切牙早失的象限减数,而在牙齿缺失的象限避免减数,将侧切牙移至中切牙的位置并保留恢复中切牙宽度和外形所需的间隙,待成年后进行全冠修复。同时让尖牙前移并磨改外形以代替侧切牙,第一前磨牙顺次前移代替尖牙,使上下颌牙列建立良好的尖窝关系。
2. 第一恒磨牙早失
第一恒磨牙早失后,邻牙向缺隙区倾斜、移位,对牙合磨牙伸长,牙合关系紊乱,影响下颌功能运动,引起咀嚼功能障碍。恒牙早失患者的治疗应酌情考虑是否维持间隙进行义齿修复或用邻牙前移的替代疗法,亦可待牙齿替换完成后制订全面的矫治计划。如果第一恒磨牙早失患者的缺隙区有足够的牙槽宽度,而且第三磨牙位置较好,可以前移第二恒磨牙以代替缺失的第一恒磨牙,正畸治疗中可以利用前牙、双侧前磨牙、健侧第一恒磨牙作支抗,近中移动缺失侧的第二恒磨牙,最终当第三磨牙萌出后占据第二恒磨牙的位置。矫冶过程中应仔细观察,注意调牙合以及防止第二恒磨牙在近中移动时牙冠的倾斜,同时还要防止对牙合磨牙伸长形成牙合干扰。
恒牙萌出异常
1. 恒牙早萌
在替牙期过程中,恒牙萌出时间过早即为恒牙早荫。早萌恒牙的牙根尚未形成或刚开始形成,易受到外伤或感染而脱落。恒牙早萌的原因多是由于先导乳牙根尖周感染破坏了牙槽骨及恒牙胚的牙囊而使后继恒牙过早萌出。恒牙早萌的诊断主要依靠临床及X线检查,临床检查可发现早萌恒牙常常有轻度松动,X线牙片显示牙根刚开始形成,其长度不足正常牙根的1/3或牙根尚未形成。恒牙早萌的矫治原则是阻萌,待牙根形成后再让其萌出。临床上可用阻萌器阻止早萌恒牙的继续萌出,阻萌器是在丝圈式缺隙保持器上加焊一根阻萌丝。定期观察牙根发育情况,当牙根已形成l/2以上时,可去除阻萌器让其自然萌出。
2. 恒牙迟萌、阻生及异位萌出
恒牙在应该萌出的年龄没有萌出,而对侧同名牙已经萌出,称为恒牙迟萌。恒牙阻生是指牙齿由于骨、牙或纤维组织阻挡而不能自然萌出到正常位置。恒牙异位萌出是指正在萌出的恒牙引起非替代乳牙或相邻恒牙吸收。临床常见第一磨牙萌出时造成第二乳磨牙颊侧远中根吸收,侧切牙异位萌出时乳尖牙近中根吸收。
(1)恒牙迟萌、阻生及异位萌出的原因:
①乳磨牙早脱后第一磨牙近中移位,第一前磨牙或尖牙远中移位,牙弓长度变短、间隙不足而使第二前磨牙阻生。
②乳磨牙因根尖周感染,牙根与牙槽骨粘连,妨碍了后继恒牙的萌出。
③多生牙或残根使恒牙萌出道受阻。
④牙弓长度不足常引起第三磨牙的阻生。
⑤囊肿、牙瘤、牙龈纤维组织增生或恒牙萌出道上有致密的骨组织妨碍了恒牙的萌出。
⑥恒牙萌出道异常或缺乏萌出力而使恒牙被阻生在牙槽骨中。
(2)恒牙迟萌、阻生及异位萌出的诊断:X线牙片显示未萌恒牙牙根已大部分形成但位置异常,牙齿部分或全部阻生在牙槽骨中。萌出道异常恒牙的邻牙牙根常见有吸收,如果牙根吸收太多并波及牙髓时常出现疼痛,甚至松动、脱落。
(3)恒牙迟萌、阻生及异位萌出的预防与矫治:分析迟萌、阻生的原因,尽早拔除滞留的乳牙、残根、残冠、多生牙,切除囊肿、牙瘤和致密的软硬组织。如恒牙牙根已形成2/3以上而萌出力不足时,可用外科手术开窗、导萌阻生牙及迟萌牙。
1)上颌前牙阻生:上颌前牙阻生多见于上颌中切牙和尖牙,阻生牙可以位于唇侧或舌侧,如阻生牙在唇侧,一般在龈下可扪及。首先应该明确阻生牙的位置,通常借助定位X线根尖片对阻生牙进行定位,随着技术的进步,在有条件的情况下,可以进行CT扫描及三维重建。阻生牙的位置确定后,首先应该为阻生牙开拓间隙,然后借助外科手术开窗,暴露阻生牙牙冠并立即在牙冠粘接纽扣或托槽,同时借助矫治器牵引,引导切牙萌出。如阻生牙长轴方向异常,应适当调整牵引方向,使之尽可能在正确的方向萌出,待牙齿萌出后再正轴。
2)第二前磨牙阻生:第二前磨牙阻生的原因多由于第一磨牙近中移动后间隙不足所致。治疗计划的确定要根据患者的具体情况全面考虑,如患者牙列拥挤需减数治疗,可酌情拔除第一前磨牙让第二前磨牙萌出或拔除阻生的第二前磨牙。如果经头影测量和间隙分析后,可进行不拔牙矫治,就需为第二前磨牙开拓间隙,常用固定矫治器附螺旋弹簧推第一磨牙向远中。
3)第三磨牙阻生:第三磨牙阻生非常普遍,多由于牙弓长度不足所致,第三磨牙阻生一般应该拔除。
4)恒牙异位萌出:当第一磨牙牙冠已部分萌出,但位置向近中倾斜。为了改变其萌出道而需将牙冠向远中移动时,可在软组织麻醉下,用直径0.5mm的黄铜丝如分牙的方法,从第一磨牙与第二乳磨牙邻间隙颊侧接触点的龈方将黄铜丝穿入至舌侧,绕接触点经牙合方回到颊侧后结扎紧。利用结扎紧的黄铜丝产生的力将第一磨牙移向远中,使之离开第二乳磨牙远中邻面的倒凹区,改变其萌出道,以便其正常萌出。
如果第二磨牙萌出道异常,可在第一磨牙上制作带环,向后焊一牵引钩,同时在第二磨牙牙冠远中部分粘接纽扣或托槽,与牵引钩间挂橡皮圈使第二磨牙向远中、牙合方移动以纠正异常的萌出道。
下切牙异位萌出时常造成乳尖牙早脱,可用固定舌弓维持牙弓长度并在舌弓上加焊阻挡丝以防止下切牙向远中倾斜及第一乳磨牙向近中移动。
5)恒牙萌出顺序异常 恒牙萌出的顺序对牙合的形成特别是磨牙牙合关系的建立影响较大。有三种恒牙萌出顺序的变化具有临床意义:
①下颌第二磨牙早于前磨牙萌出;
②上颌尖牙早于前磨牙萌出;
③左右两侧牙齿萌出不对称。当下颌第二磨牙早于第二前磨牙萌出会导致第二前磨牙萌出间隙减小,引起下颌牙弓拥挤。必要时应该进行早期矫治,为下颌第二前磨牙创造间隙。如果上颌尖牙与上颌第一前磨牙几乎同时萌出,尖牙可能会唇向错位,由于上颌尖牙在正常情况下萌出较晚,当牙弓间隙不足时,尖牙通常会因拥挤而唇向移位,但是尖牙错位也可能是萌出顺序异常的结果。
两侧牙齿不能同时萌出经常会引起一侧牙齿拥挤,一般来说,一侧恒牙萌出而另一侧牙齿6个月内仍然没有萌出,应该进行X线检查。很多原因可以引起恒牙萌出顺序异常:乳牙根吸收异常、乳牙滞留、乳牙根与牙槽骨粘连、乳牙冠的不良充填、恒牙胚的牙囊未被吸收以及遗传因素等均可引起乳恒牙替换时间紊乱,进而导致恒牙萌出异常。牙齿萌出异常的诊断一般依靠临床检查即可确诊,必要时需要参考全口曲面断层片。
恒牙萌出顺序异常的矫治:当下颌第二磨牙先于前磨牙萌出时,可利用第一磨牙前的固定舌弓维持牙弓长度,以便前磨牙替换时有足够的间隙排齐。如上颌尖牙萌出过早出现唇向错位,根据拥挤程度可以考虑推磨牙向远中,或后期进行拔牙矫治。
唇系带附着异常
出生时唇系带附着于牙槽嵴顶,唇系带中的纤维组织伸入腭侧龈乳突,随着乳牙萌出、牙槽突的生长,唇系带附着的位置逐渐上移,到恒切牙替换后唇系带一般距龈缘4~5mm。唇系带附着异常多由遗传因素或先天发育异常所致。异常的唇系带为粗大的、无弹力的纤维带,位于上中切牙之间与腭乳头相连。由于唇的功能运动妨碍了上中切牙靠拢而在上中切牙间形成牙间隙。
唇系带附着异常的诊断:临床检查时可见上中切牙间有间隙,其中有粗大的唇系带与腭乳头相连,牵动上唇时腭乳头发白。X线牙片检查时可见上中切牙间腭中缝处的牙槽嵴较宽并有“V”形缺口。
唇系带附着异常的矫治:常用固定矫治器使左右侧中切牙向中线靠拢关闭间隙,待间隙关闭后从牙槽嵴顶仔细地切除附着异常的唇系带及全部纤维组织以保持间隙关闭后的效果。如果间隙关闭后不切除异常的唇系带或手术不当保留了部分纤维组织,由于上唇的功能活动,系带纤维的牵拉常使中上切牙间重新出现间隙。
舌系带附着异常
临床常见的舌系带附着异常为舌系带过短,由于系带短妨碍了舌头正常的功能运动,舌尖代偿性活动增加,姿势位时舌常位于下牙弓舌侧或上下切牙之间,影响发音,常形成前牙开牙合。舌系带附着异常多系遗传或先天发育异常所致。
舌系带过短的诊断:临床检查时嘱患者上抬舌尖或医师用口镜协助上抬舌尖时,可见舌系带附着于舌的较前端、系带短,舌前伸和上抬活动均受妨碍。
舌系带过短的矫治:舌系带过短的患者常伴有下牙弓过宽、前牙开牙合,应在矫治错牙合的同时行舌系带修整手术以延长舌系带,使舌恢复正常的功能活动。由于患者舌长期活动受限、位置异常,因此应注意训练患者将舌置于正确的位置。舌在姿势位时,舌背应上抬与腭部黏膜接触,减少对下牙弓的压力,防止错牙合畸形复发。