病历记录的重要性
病历不仅是对患者进行检查、诊断、治疗和推断预后的重要资料,也是十分宝贵的医疗资料,更是医疗纠纷裁定的重要依据。医师对错牙合畸形的诊断及矫治设计是否合理,只有通过临床实践来加以检验。病历就是临床实践的记录,因此病历是提高医疗、教学质量和科研水平的基础。同时病历也具有法律效用,正畸医师应该高度重视病历,认真作好记录。
病历记录的要求
①必须坚持严肃、认真和负责的态度。按病历的要求,内容准确、完整地进行记录,每次复诊时均应及时记录。
②一般使用蓝、黑笔记载,以利长期保存。
③字体不超过格线,空缺的项目画斜线。
④字迹工整、清楚,不得涂改、剪贴。
⑤记录内容应简明扼要、条理清晰、重点突出。
⑥规范使用汉字,文词贴切、简练、通顺,标点符号正确。
⑦记录者必须签名,如签名者系实习生、进修生或研究生,其指导老师必须同时签名。
病历记录的内容
1. 一般项目
患者姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、籍贯、联系方法、监护人等,年龄应记录实足年龄。要记录详细联系地址和电话,以便随访。
2. 病史
包括主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、过敏史等。
3. 检查
包括一般检查和专科检查。
4. 分析和诊断
资料的综合分析和错牙合畸形的初步诊断。
5. 会诊
专家会诊意见。
6. 计划与步骤
矫治设计、治疗计划、实施步骤、预后分析、治疗所需的大约时间及费用。
7. 讨论
与患者及其监护人讨论矫治方案、计划、预后情况、花费时间、费用等问题的情况。
8. 签名
患者及其监护人对矫治方案的接受情况,并签名。
9. 复诊记录
应记录患者对矫治的主观反应,包括被移动的牙是否有疼痛、软组织是否有损伤或压痛,以及矫治器固位情况等,了解患者是否能够坚持戴用矫治器,配合治疗情况。客观检查包括牙体、牙周有无不良反应、牙齿移动情况、咬合关系、错牙合畸形改善情况,矫治器是否合适以及是否更改诊断和矫治设计。最后记录复诊的处理、对患者的医嘱以及预约下次复诊时间,并签名。
口腔正畸病历
口腔正畸病历
姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 病历号_____ 模型号_____ 面相号_____ X线号_____
出生_____年_____月_____日 出生地___________________________________
民族_____ 籍贯_____ 职业_____ 体重_____kg 身高_____cm 婚姻_____
就诊日期_____年_____月_____日起_____年_____月_____日止 治疗时间_____
效果:满意 好转 无变化 中断 药物过敏史_____ 主治医生_____
家庭通信地址_________________________ 电话__________
监护人________ 工作单位________________________
主诉:
现病史:
全身健康状况:
智力状况:
既往史:
家族史
过敏史:
个人发育史及传染病史
鼻咽部疾病:慢性扁桃体炎 慢性鼻炎
口腔不良习惯:吮指_____ 咬唇_____ (上 下) 咬物_____ 吐舌_____ 伸舌_____ 舔牙_____ 口呼吸_____ 偏侧咀嚼_____ 吮颊_____ 前伸下颌_____
不良习惯起止时间
乳牙情况:早失———︱——— 滞留———︱——— 龋齿———︱———
恒牙情况:早失———︱——— 龋齿———︱———
喂养:母乳 人工 混合
发育:正常 不正常
体格检查:
1. 口腔检查
(1)口腔卫生:好 中 差
龋齿———︱——— 滞留乳牙———︱——— 早失牙———︱———
(2)牙合关系:①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中
(3)前牙覆牙合:正常 深覆牙合:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈:+ -
(4)前牙覆盖:正常 深覆盖:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
(5)牙列拥挤:上牙弓:无 有(Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°) 下牙弓:无 有(Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°)
(6)牙间隙:上牙弓:无 有
(7)开 牙合:无 有(———︱———) Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
(8)错位牙齿:
反 牙合 ———︱——— 唇颊向———︱——— 低 位———︱———
下颌后退:可 否
开 牙合———︱——— 舌腭向———︱——— 高 位———︱———
对刃牙合———︱——— 拥 挤———︱——— 倾 斜———︱———
锁 牙合———︱———(正 反) 间 隙———︱———
多生牙———︱———
发育不良————————— 扭 转————︱————
先天缺失————︱————
其他:_____________________________________________
(9)牙弓:协调 不协调:
上牙弓:对称 不对称 上牙弓:前突 后缩 内收 外展
下牙弓:对称 不对称 下牙弓:前突 后缩 内收 外展
(10)中线:上(正 左偏_____cm 右偏_____cm) 下(正 左偏_____cm 右偏_____cm)
(11)纵牙合曲线:上(正常 平坦 过陡 反向) 下(正常 平坦 过陡 反向)
(12)齿槽突:上:丰满 欠丰满 凹陷 下:丰满 欠丰满 凹陷
(13)其他:舌体: 舌系带: 黏膜: 软腭: 扁桃体:
2. 颅面部检查:
对称 颏左偏_____cm 颏右偏_____cm
面中1/3:正常 凹陷 过突
面下1/3:正常 过短 过长
颏唇沟:无 有 明显
开唇露齿:无 有(轻 中 重)
口唇:上:正常 过长 短缩 下:正常 翻卷
3. 颞下颌关节检查:
开口型:无偏斜(↓);偏左(↘);偏右(↙);先垂直再偏左或偏右,铰链运动;其他
张口度:_____mm
弹响:无_____ 有_____ 音质:清脆_____ 摩擦_____
疼痛(无 有)部位___________________________________
4. 模型分析:
5. 影像检查:
(1)发育龄评估:手腕关节片:_______________ 颈椎片:_______________
(2)牙片:根尖炎_____ 牙折裂_____ 牙周炎_____ 根吸收_____
(3)全颌曲面断层片:编号:_____ 日期_____ 所见:_______________
(4)头颅正位定位片:所见:_______________
(5)头颅侧位定位片:无 有(测量分析见表)
X线头影测量分析:
测量结果分析:
诊断:
病因:
机制:
安氏分类:
毛氏分类:
治疗方案:
方案一: 优点: 不足:
方案二: 优点: 不足:
方案三: 优点: 不足:
矫治方法:
疗效估计:好 良 差
失败原因:
治疗心得:
医师签名:
家长/患者签名:
年 月 日
思考题
1. 叙述拥挤度、深覆盖、深覆牙合以及开牙合的分度。
2. 模型测量包括哪些内容?
3. 什么是X线头影测量?它主要有哪些应用?