根据美国AAE(American Association of Endodontics)的标准,理想根管充填是应用少量具有良好生物相容性的根管封闭剂与根充材料严密结合,达到根管密封,根尖止点尽可能靠近牙骨本质界的根管系统3D充填。如果临床上能够达到这些技术指标,则获得根尖周组织愈合的生物学指标如在根尖孔上方形成牙骨质、根尖孔的封闭以及Sharpey纤维的长入等的可能性就高。遗憾的是目前临床上所采用的根管充填材料和根管充填技术不能达到严密封闭根管的目的。为了满足美国AAE标准,根充材料、根充技术的改进是今后进一步研究的方向。 

根充材料今后的发展方向为:材料能进入牙本质小管;材料对牙本质中的有机物和无机物均能产生紧密的粘接;能中和或破坏微生物及其代谢产物;能诱导根尖孔上方牙骨质的修复;能增强牙根的强度;且这些材料易于送入根管且在根管内快速固化。 

目前在临床上应用的牙胶根管充填技术包括侧方加压法和垂直加压法两种。而由于各种原因在应用过程中有的学者将自己所采用的方法主动地归纳为两种中的一种,现代根管充填概念认为任何单一的临床牙胶充填方法是不存在的。第一,在牙胶根管充填过程中力量传递的力学分析,单纯的侧方或垂直加压充填方式是少见的。充填器械在充填加力时,既不是单纯的垂直力,也不是单纯的侧向力,是一种多方向的混合力量起作用。即使选用不同的器械,如有尖的侧压针或末端为平面的加压器,所有充填器仍然是一种复合力量在发挥作用。 

动力学模型的应用、光弹压力模型和3D分析研究根充技术加力的性质和位置,结果显示在充填过程中,充填力量的作用方式是复杂的,不存在单一力量就能完成根管充填。第二,如果两种根充技术存在许多不同,存在某种特殊力量引起这些不同,为什么在几乎所有根充研究中选用侧方加压技术作为比较的标准?第三,明显增加加压力并不导致根尖漏的显著改善。第四,无论选用侧方或垂直加压技术,根管充填不完善的原因是相同的,如不规则根管形态,对所用根管充填技术不熟练等。因此现代根管充填理论认为,根管充填成功与否,不仅取决于选用何种充填技术,而且取决于充填根管的预备形态,操作者的临床操作技能以及以及对所选用技术掌握的熟练程度。只要接受过正规的教育和技术培训,选用任何一种根管充填方法都可能取得根管治疗的成功。 

冷牙胶加压充填法（cold gutta-percha condensation）。该方法被认为与牙胶侧方加压法类似,适合于大多数根管,要求对预备的根管呈连续的有一定锥度的漏斗状,且根尖止点位于健康牙本质上。该技术选用的主牙胶尖大小与到达根管工作长度的最后一号器械相适应,常用的加压器械是侧压针,根据根管大小、长度和弯曲度选择相应的侧压针(图17-13)。侧压针根据拿持方法分为手握笔式和指握式;根据所用材料分为不锈钢侧压针和镍钛侧压针,在弯曲根管可选用镍钛侧压针。选择适当的根充糊剂,在主尖上蘸着糊剂,沿着根管壁放置后,用一定锥度的金属侧压针,侧向和垂直向加压,侧压针创造出的空间由其他更小号的副牙胶尖填压直至填满整个根管系统。

图17-13　根管侧压针

热牙胶加压充填法（warm gutta-percha condensation）。热牙胶加压充填法概念并不新,早在1967年Schilder　就已采用该方法,将牙胶加热软化,用垂直加压器加压充填根管预备的空间。该方法在选择主牙胶尖时,根据根管解剖、根管预备长度及形状,所选牙胶尖末端在预备根管根尖座冠方1～2mm与根管壁有阻力感。所用加压器为垂直加压器,在根充前需对根充加压器进行预试,以保证在充填加压时不被根管卡住情况下到达根管内的适当深度,选用合适的根管糊剂,在主牙胶尖放置深度的根管壁上涂布一薄层糊剂,主牙胶尖只在根尖段涂布少许糊剂,放入根管内到达试尖时的深度,用加热的器械将牙胶尖冠段烧断并去除,然后用热携带器将保存的主尖部分加热软化,冷的垂直加压器向根方和侧方加压软化牙胶。反复加热、去除和加压处理直至软化牙胶到达预备根管根尖1～2mm并将根尖孔严密充填。根管根尖部充填完毕之后,将软化的牙胶加入、加压直至牙胶从根管的根尖部填充至根管口。

为了获得良好的根管充填效果,采用热牙胶根管充填的根管预备、试尖以及加压充填方法都需要相应的要求。由于侧方加压充填技术与热牙胶垂直加压技术存在一定的区别。采用热牙胶充填技术的根管形状有一定要求:

1.预备后根管具有一定大小的、连续光滑的锥度。锥度越大,则垂直加压充填时产生水平方向的力越大,根尖方向的力相应减少,这有利于侧支根管的充填,减少根尖周组织内超填的发生。

2.维持根管原来走向　为了获得一定锥度的根管,则不能造成根管走向偏移,降低牙根的强度。

3.维持根尖孔的位置　根尖孔直径尽可能小。呈一定锥度的根管,随着根管向冠方后退直径急剧增加,有利于加热软化的牙胶进入复杂的根管解剖系统。与传统ISO“止点”相反,在根管根尖控制区形成一定的形状阻止根充超填。根管成形大小应达到小-中号、中号或其他相配对的牙胶尖到达根管工作长度。目前采用手用和马达驱动的镍钛根管预备技术容易快速满足热牙胶垂直加压充填技术的要求。

热牙胶垂直加压技术已在当代牙髓学中的地位和作用受到重视,一直在探索简化牙胶加热软化和加压充填的方法,主要包括根管内牙胶软化加热系统、牙胶热塑注射充填技术、Thermafil充填技术等。

根管内牙胶软化加热系统

图17-14　根管热牙胶充填系统

该系统主要为System B(EIE/Analytic Technology, San Diego,Calif.,U.S.A),能够将热携带装置尖端的温度控制,在不确定的时间内给予精确的热量,极大地促进了热软化牙胶垂直加压技术的发展。目前已有牙胶软化加热系统和牙胶回填系统二合一(图17-14)。当加热装置设计为垂直加压器,且加压器可被设计为与非标准牙胶尖相匹配的锥度时,一旦主牙胶尖选定,选用相应锥度的热加压器,可在加热的同时进行加压充填,该方法也称为连续波充填技术(continuous-wave technique)。该系统不仅通过加热和根向加压充填的运动,在根管内任何水平对根充材料进行加热加压充填。System B加压器末端可恒温在300℃,200℃和100℃。在加热初期,加压器末端的温度可在1秒内高达300℃,在根管根尖段充填时,可将温度恒定在200℃,而在完成根尖段充填后,可用100℃恒温充填根管冠段。

牙胶热塑注射充填技术

该技术需要高温牙胶热塑注射系统Obtura　(Obtura Corp., Fenton,Mo.),由于所用牙胶需高温才能达到将牙胶注入根管内的软化程度,因此该技术被称为高温牙胶热塑注射充填法(high temperature thermaplasticized injectable technique)。Lee在1977年首次报道使用该方法,1986年由Marlin将高温牙胶热塑注射系统命名为Obtura系统。Obtura　Ⅰ型系统包括电控加热仪、手枪式注射器和20^#～23^#针头。在ObturaⅠ　型系统的基础上,新近推出ObturaⅡ　型系统,新系统能将加热温度显示出来,有利于准确地调控温度。

使用该系统充填根管系统时,预备的根管在根管缩窄处存在清楚的根尖座,预防软化牙胶流出根尖孔;主根管从根尖孔到根管口呈连续光滑的有一定锥度的漏斗状,有利于软化牙胶的流动。该方法与侧方加压法相比,对根管壁的密合度更好;对于去除玷污层的根管,则牙胶和糊剂可进入牙本质小管;也可严密充填根管系统中细小弯曲根管、根管内交通枝、侧支根管、副根管,因此特别适合细的网状根管、内吸收根管、C型根管、侧支根管、副根管的充填。但是在ObturaⅠ型系统时,由于充填牙胶加热到185～200℃后才能通过针头注入根管内,如果充填物超出根尖孔甚至局限于根管系统内,可造成根尖周组织炎症反应。因此有学者采用热牙胶加压法填充根尖部2～3mm,用ObturaⅡ充填剩余的根管系统。同时,对牙胶的操作性能进行了改进,由Schwed Co.　Inc.(Kew Gardens,N.Y.)生产的易流牙胶(easy-flow gutta percha),通过提高其流动性和调节其黏度,使之在低温情况下维持光滑流动的黏度和拥有更长的工作时间,有利于复杂病例的操作。

图17-15　thermafil　热牙胶充填系统

Thermafil充填技术

该技术由Jhonson1978年首先提出并应用。目前使用该技术的产品包括Thermafil Plus　(Tulsa Dental Products,Tulsa,Okla),Densfil　(Caulk/Dentsply, Milford,Del.)和Soft Core　(Soft-Core Systems Inc.,North Richland Hills,Tex.)(图17-15)。该系统包括一个加热软化炉和一组在带柄不锈钢或塑料轴表面包裹一层α相牙胶的充填体所组成。充填修复体轴的大小与根管锉相匹配,充填根管省时省力,操作简便,一步到位,可获得根管系统的3D充填。首先选择适当大小的锉测量根管的大小和工作长度,然后采用与主尖锉相匹配的充填体核心轴试充,在加热炉内加热软化与主尖锉相匹配的充填体的牙胶,同时用K型锉反时针方向将根充糊剂涂布于根管壁,将加热好的充填体插入根管内到达根管工作长度,照片检查充填体到位后,在距根管口上方1～2mm处切断充填体轴。

该技术的优点是一旦在加热炉加热软化牙胶,整个根管系统就能快速获得三维的充填效果。目前该方法在离体实验中显示在直的根管至少可获得与侧方加压一样的治疗效果。

该方法的缺点包括充填弯曲根管时,牙胶在根管弯曲处被剥离,导致根尖段只有金属或树脂核与根充糊剂结合,缺乏牙胶,从而影响根管充填的封闭性。几乎所有的研究显示,与其他热牙胶充填技术一样,根管充填糊剂易超出根尖孔。

由于根管系统在根分叉和根尖部存在侧支根管与牙周组织相通,每一个根管出口都被认为是牙髓坏死分解组织进入根尖周的可能通道。牙髓源性牙周组织损伤的愈合取决于许多因素,主要是根管系统的三维完美的充填。热牙胶加压充填技术可以达到根管系统的三维充填(three-dimensional gutta-percha fillings)。

尽管根管解剖系统如多根管与根管治疗失败有关,但治疗失败最常见的原因是主根管清洁、成形不彻底、根充不完善,因此有学者提出提议所有根管充填的止点位:于放射性根尖端。但是存在一个问题就是以此为根管充填止点,导致绝大数患牙根管充填材料超填,损伤根尖周组织,同时可能经过根管充填材料将根管内残存的微生物带到根尖周超填的材料表面,形成生物膜,产生难治性根尖周炎。作者认为根管充填材料的止点应为根管内牙本骨质交界处而非影像学根尖。