概述

在根管预备过程中,无论是采用手用器械还是机动镍钛器械、超声器械,都会在根管壁上形成一层玷污层。也无论采用何种冲洗液,冲洗液用量多少,只会是根管壁上残存玷污层量的多少,而不能彻底去除玷污层。玷污层中包括牙本质碎屑、牙髓残留物、细菌、内毒素,有时还有充填材料。 

关于玷污层是完全去除或是完整留下仍然是一个值得争议的问题。如果玷污层去除,则根管消毒药更易穿透根管壁的牙本质而增加其抗菌活性;根充材料与牙本质壁界面间更严密封闭。根管预备后用EDTA冲洗可将玷污层完全去除,而且通过溶解管周牙本质而增大牙本质小管的开口。如果玷污层留下,则根管系统不能完全封闭而产生微漏,导致治疗失败几率增加,同时玷污层相对有利于细菌的黏附以及作为细菌生长繁殖的营养供给。 

研究表明用6%柠檬酸去除玷污层并用次氯酸钠冲洗后,根管内细菌降低15%。也有研究表明玷污层可以作为扩散屏障降低牙本质25%~30%的通透性,延缓细菌向牙本质深层扩散。50%柠檬酸去除根管玷污层,3周后细菌扩散到牙本质的深层,未去除玷污层组细菌仍在根管表面。根管壁玷污层只能延缓但不能阻止细菌穿入牙本质小管,当细菌孵育21天后,细菌穿透牙本质小管而到达牙根表面。因此,去除玷污层对于根管治疗长期效果的保障是必要的。 

感染根管内每毫升根管内容物中大约含有108个细菌,通过器械预备后根管内细菌数可减少到1000个,次氯酸钠冲洗液冲洗后可再减少50%,也就是说,通过根管预备后根管内仍存在细菌。根管预备后根管内始终残存一定量的玷污层,玷污层内也可能存在细菌,根管预备后根管充填前进行根管消毒,杀灭残存的微生物,预防再感染是必要的。 

一、根管消毒的方法:液体消毒药通过纸尖放入根管内,糊剂消毒药通过旋转螺旋针塞入根管内。由于细菌定植在牙本质小管内,因此根管暂时消毒药必须与牙本质壁直接接触。药物在根管内保存时间的长短有一定的关系,有研究表明当根管消毒药物在根管内1、3、7、45天后,观察其抗菌作用,结果发现在1天药物的抗菌活性就已经达到最高值。 

【图】根管诊间封药消毒的现代概念

在根管预备过程中,无论是采用手用器械还是机动镍钛器械、超声器械,都会在根管壁上形成一层玷污层。也无论采用何种冲洗液,冲洗液用量多少,只会是根管壁上残存玷污层量的多少,而不能彻底去除玷污层。玷污层中包括牙本质碎屑、牙髓残留物、细菌、内毒素,有时还有充填材料。


关于玷污层是完全去除或是完整留下仍然是一个值得争议的问题。如果玷污层去除,则根管消毒药更易穿透根管壁的牙本质而增加其抗菌活性;根充材料与牙本质壁界面间更严密封闭。根管预备后用EDTA冲洗可将玷污层完全去除,而且通过溶解管周牙本质而增大牙本质小管的开口。如果玷污层留下,则根管系统不能完全封闭而产生微漏,导致治疗失败几率增加,同时玷污层相对有利于细菌的黏附以及作为细菌生长繁殖的营养供给。


研究表明用6%柠檬酸去除玷污层并用次氯酸钠冲洗后,根管内细菌降低15%。也有研究表明玷污层可以作为扩散屏障降低牙本质25%~30%的通透性,延缓细菌向牙本质深层扩散。50%柠檬酸去除根管玷污层,3周后细菌扩散到牙本质的深层,未去除玷污层组细菌仍在根管表面。根管壁玷污层只能延缓但不能阻止细菌穿入牙本质小管,当细菌孵育21天后,细菌穿透牙本质小管而到达牙根表面。因此,去除玷污层对于根管治疗长期效果的保障是必要的。


感染根管内每毫升根管内容物中大约含有108个细菌,通过器械预备后根管内细菌数可减少到1000个,次氯酸钠冲洗液冲洗后可再减少50%,也就是说,通过根管预备后根管内仍存在细菌。根管预备后根管内始终残存一定量的玷污层,玷污层内也可能存在细菌,根管预备后根管充填前进行根管消毒,杀灭残存的微生物,预防再感染是必要的。


一、根管消毒的方法:液体消毒药通过纸尖放入根管内,糊剂消毒药通过旋转螺旋针塞入根管内。由于细菌定植在牙本质小管内,因此根管暂时消毒药必须与牙本质壁直接接触。药物在根管内保存时间的长短有一定的关系,有研究表明当根管消毒药物在根管内1、3、7、45天后,观察其抗菌作用,结果发现在1天药物的抗菌活性就已经达到最高值。


二、根管消毒药物的种类:根管消毒的目的对牙髓和根尖周组织的抗菌作用,清除根管预备后残存在根管系统内的微生物;降低根管内残存的牙髓组织和根尖周组织的炎症反应;中和根管内残余有害物成分转化为惰性使其失去致病作用;作为阻止暂封材料微漏的屏障;抑制根管内分泌物的产生。


为了达到根管诊间封药的目的,理想的根管消毒药物应具备以下条件:

具有广谱且强有力的杀菌以及中和或破坏根管内毒素的作用,不易产生耐药性;

能在血液、浆液、脓液或其他有机物中保持有效浓度,有持续的消毒作用,一般要求药效维持在24小时以上;

能有助于降解根管内残留的有机残屑和微生物膜;

对根尖周组织无明显刺激或损害,对机体组织无毒性;

能有效地渗透到根管、牙本质小管、侧支根管内和根尖周组织;

能够长期维持其抗菌活性;

能预防或减轻术后疼痛;

可诱导根尖周组织再生成;

具有X线阻射特点;

性质稳定,储存和使用方便,不会使牙着色。


目前临床上常用药物包括醛类、酚类、抗生素类、皮质类固醇类以及氢氧化钙等根管消毒药。酚类化合物如木榴油酚、麝香草酚、氯酚被认为具有杀菌作用和镇痛之功效。在评估风险和效益时,该类药物的杀菌作用超过其内在固有的毒性。由于甲醛及其衍生物和戊二醛对组织有致敏和基因致突变等副作用,因此在临床上使用遭到许多学者的反对。对于含有可的松和抗生素的根管消毒剂,由于不能有效地预防根管治疗术后的疼痛,不宜应用于无症状患牙。炎症反应是机体防御和修复组织损伤所必需的。可的松损害机体自身的防御机制,抑制牙髓组织炎症反应,导致牙髓组织更易遭受细菌及其毒素的侵袭。由于这些药物存在以上不足,尽管临床医生因其习惯、信念以及受教育的背景不同而在选用这些药物进行根管消毒,但是在临床上应用呈逐渐减少的趋势。而氢氧化钙作为根管消毒剂正崭露头角。


氢氧化钙因其高pH值具有杀菌作用和促进碱性磷酸酶活性而在牙髓学中得到广泛的应用并取得了可靠的临床效果。氢氧化钙作为根管消毒剂也越来越受到广泛关注。研究表明采用氢氧化钙消毒根管后根管无菌率为97%,酚类药物为66%,并且氢氧化钙能破坏细菌产生的内毒素LPS,LPS由细菌分解时从其细胞壁上释放的脂多糖,是根尖周骨质破坏的病原因子。


目前认为氢氧化钙与无菌蒸馏水调拌后送入根管内的抗菌作用最好,与丙二醇调拌,可长时间释放OH-和Ca2+,维持糊剂的pH值。对于弯曲根管,氢氧化钙粉剂进入根管非常困难。此类患牙,可用螺旋针旋转将糊剂送入根管内。成品的氢氧化钙根管消毒剂有Vitapex,HYCAL等,将糊剂注射入根管内,髓腔内放置氯己定棉球,然后用氧化锌丁香油粘固粉密封开髓孔(图17-10,图17-11)。

图17-10 Vitapex根管糊剂


图17-11 氢氧化钙根管消毒糊剂


近年来有研究表明,氢氧化钙并非是全能的根管消毒药物,特别是对某些与根管治疗失败相关的微生物,如粪肠球菌和真菌等,其抗菌效果并不理想。


氯己定为广谱抗菌剂,对革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌均具有较强的抗菌作用。Manzur等(2007)设计随机对照试验评估氢氧化钙、2%氯己定凝胶及二者的联合使用对根尖周炎患牙的抗菌效果,结果表明3种封药的抗菌性能相似。氯己定不仅在感染根管内能达到与氢氧化钙近似的强大抗菌能力,其对某些氢氧化钙作用不敏感的微生物也可起到良好的抗菌效果。


临床上也可采用1%或2%氯己定凝胶与氢氧化钙糊剂等质量混合使用。与氢氧化钙糊剂一样,采用螺旋输送器等方式将混合糊剂送入根管内,尽量涂布整个根管壁表面。

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