四环素牙是可以预防的。我国药典已明文规定,孕妇、哺乳期妇女及8岁以前的儿童禁止服用四环素族药物。这一规定颁布后30多年来,我国出生的人口中四环素牙发病情况已得到根本性控制。临床观察表明,目前在30岁以下的年龄阶段,四环素牙患者已很少见。对已经出现四环素牙的患者,我们则应根据病变情况采用相应处理措施,满足对美观的要求。
四环素牙的治疗方法有漂白脱色法和遮盖法。脱色法适用于变色不太深的Ⅰ、Ⅱ度四环素牙。遮盖法采用复合树脂或烤瓷冠,前者适合于轻、中度四环素牙,后者更适用于严重程度着色或伴有釉质发育不全的四环素牙。
复合树脂遮盖法
复合树脂主要包括光固化树脂和化学固化树脂两类。由于光固化树脂使用方便、性能优越,在临床上得到广泛应用,化学固化树脂已基本被临床淘汰,下面提及的复合树脂均指光固化(或光敏)树脂。
光敏树脂是经430nm波长蓝色可见光催化聚合的高分子材料。自20世纪70年代问世以来,经过不断研究改进,其性能得以逐步完善。光敏树脂在物理光学性能方面与天然牙十分匹配,使修复后的牙齿达到近乎自然、完美的效果。同时,光敏树脂较好地解决了与牙体硬组织的粘接强度和耐磨性能,已成为现代牙体美容修复的理想材料之一。用复合树脂酸蚀粘接技术进行四环素牙美容修复,方法简单,磨除牙体组织少,治疗效果较好,深受患者欢迎,在临床上早以被广泛采用。下面介绍该方法操作步骤与要领。
1.术前准备
术前应常规用超声波洁牙,消除牙面色素、结石和软垢。龈炎患者应在术前一周作治疗,待牙龈炎症消退后才能作树脂贴面。如果以前作过树脂覆盖需重新美容修复者,应彻底去除残留树脂。牙龈增生患牙应用电刀切龈,待牙龈外形恢复正常后再作牙体美容。牙髓或根尖周病患牙应先完成根管治疗再行树脂贴面修复。最好在橡皮障完全隔离下完成操作。
2.牙体预备
作光敏树脂覆盖的牙应对唇面釉质进行必要的打磨。打磨的厚度一般为0.2~0.4mm左右,也可为0.6~0.8mm,作者认为这样会损伤更多健康牙体硬组织,不宜提倡。也有人主张不打磨釉质,直接对牙齿表面进行酸蚀粘接。临床经验表明,完全不打磨釉质不利于树脂与牙齿的粘接,脱落率明显增加,修复后的牙冠显得过于膨突。打磨时最好采用粗砂粒金钢砂针,以获得更大的粘接力。打磨牙面时下列情况应作适当调整。
牙冠唇向错位明显者可增加打磨厚度,而舌向错位的牙应尽量少磨釉质。颜色过深的四环素牙亦可适当多磨一些釉质,以便增加树脂覆盖厚度,提高遮色效果,磨除厚度不应超过釉质的2/3,否则暴露牙本质后不仅降低粘接强度,还会对牙髓造成刺激,出现术后敏感或牙髓炎症。
正常邻接关系的牙打磨釉质范围不应超过牙冠邻面接触点,有明显牙间隙者应打磨整个邻面以利关闭间隙,但邻面磨除厚度应尽量薄。
牙体过宽的牙应多磨除一些近远中轴角区釉质,以减少树脂覆盖后牙冠的宽度。
牙体预备还应包括对龋坏、釉质发育不全等引起牙本质暴露较深的牙进行垫底或间接盖髓处理。垫底材料主张选用玻璃离子粘固剂或复合体。如果用Ca(OH)2作间盖处理,必须再用上述垫底材料或专用遮色树脂遮盖,否则在Ca(OH)2表面直接覆盖树脂后会透出白色雾状斑块。
打磨后应彻底清洗牙面,用浸有肾上腺素棉捻放入龈沟排龈,以减少龈沟液分泌,保持术中牙颈部洁净清晰。
3.酸蚀牙面
隔湿干燥牙面后,用小棉球或专用小毛刷蘸釉质酸蚀剂(30%~50%磷酸)涂布于打磨后的釉质表面,活髓牙酸蚀30秒钟左右,死髓牙可适当延长。
酸蚀剂应均匀涂布在打磨过的釉质面,不能涂布在暴露的牙本质区。如果牙面有牙本质暴露区,可用专用牙本质处理剂处理。
用流水冲洗牙面15~20秒,最好使用吸唾器排除冲洗液,避免唾液污染酸蚀后的牙面。用压缩空气适度吹干牙面。干燥后的釉质表面呈无光泽的白垩状改变。如果白垩色不明显,表明酸蚀不够或酸蚀液涂布不匀,可补充酸蚀该区域。
酸蚀后的牙面应进行彻底隔湿保护,防止油剂类药物、含油气体、唾液、手指污迹接触牙面,将唇颊黏膜与牙面隔开。
漂白剂可降低复合树脂与釉质的粘接强度,对重度四环素牙漂白后的贴面治疗,应考虑间隔一段时间后进行,并适当延长酸蚀时间。
4.涂布粘接剂
用小毛刷或小棉球蘸粘接剂均匀涂布于酸蚀干燥后的釉质面上。牙本质暴露区可涂牙本质粘接剂或牙本质处理液。
涂粘接时应注意均匀周到,酸蚀过的牙面均应涂布,不能遗漏。粘接剂应呈薄层,切忌过厚,可用气枪轻轻吹拂牙面20秒,一方面促使有机溶剂挥发,另一方面促使粘接剂流动,以利于渗入酸蚀后的微孔隙。
光照或不光照对树脂与牙面的粘接强度无明显影响。但如果使用遮色剂或使用遮色作用较强的树脂之前最好先光照20秒,以保证粘接剂充分固化。
5.选色
颜色选择是进行四环素牙美容至关重要一步。这一步应由医师与患者共同完成。医生应耐心向患者解释所用方法的优缺点、材料的性能、颜色的搭配以及美容后的效果。有经验的临床医生一般都会与患者一起探讨颜色的选择方案,达成共识。这一步也可在术前准备工作中进行,以事先取得患者认可和配合。
目前临床上使用的复合树脂品种多,颜色挑选余地大,而且不断有新的产品问世,为了获得更理想的美容效果,我们应当选择材料性能优越的产品。四环素牙颜色选择一般不使用比色板,这是因为厂家提供的比色板上树脂牙厚度(5mm左右)远比覆盖在牙面的树脂厚度(1mm左右)要厚,两种厚度所表达的色彩信息是不会相同的。比色板上树脂牙底部并没有四环素牙那样深的颜色作衬托。同样树脂厚度,底色越深遮盖效果越差。故按比色板选出的材料覆盖在四环素牙上远达不到比色板上树脂牙的色泽和美感。
随着现代牙体美容修复技术的发展,四环素牙或其他着色牙树脂贴面多采用分层修复技术,即同一牙由内到外可选用先牙本质色树脂再釉质树脂,必要时可在底部用遮色树脂。
在四环素牙美容选色时应考虑以下几种因素:
(1)患者牙齿颜色的深浅
Ⅰ度四环素牙,可选用2层材料分层修复:即分别用A2或A3颜色牙本质树脂与A1或A2釉质树脂覆盖,对修复后牙齿颜色要求更白的患者可选用B1做釉质层树脂。
Ⅱ度四环素牙,可采用三层树脂修复覆盖:底层选用遮色能力较强且接近自然牙本质色的遮色树脂或遮色剂,牙本质层选A2或A3树脂;外层釉质树脂应用较浅的颜色如A2、A1 或B1。
Ⅲ度四环素牙处理同样可采用遮色树脂(或遮色剂)加牙本质、釉质树脂三层修复进行覆盖,但应加强遮色树脂的效果。
(2)不同牙位以及同一牙冠不同部位颜色选择:
牙冠的切端、中部和颈部颜色有明显差别。一般说牙冠颈部彩度大,色相偏红黄。中部明度大、彩度小,颜色偏白或灰白。切端具有半透感。邻接面较中部树脂应稍微增加彩度,减少明度。选色时应充分考虑这些因素。如果仅仅用一种颜色树脂完成牙面修复,则显得呆板,缺乏活力和美感。
不同牙位颜色选择也应考虑颜色变化规律。中切牙和侧切牙应用明度大、彩度小的树脂,尖牙、前磨牙的彩度相应增加、明度随之降低。这样从中切牙到尖牙颜色出现渐暗变化,符合天然牙色泽变化规律。
(3)选色还应考虑覆盖牙齿的数量以及患者的肤色:
一般说四环素牙美容修复牙数应上下颌各6颗或8颗为宜,如果患者要求前牙覆盖的数量少于6颗,则树脂颜色不宜过浅,以免造成与未覆盖牙齿颜色反差过大产生极不协调感觉。如果患者肤色较白,可选用较浅的颜色,反之树脂颜色应适当调深一些。原则上牙齿颜色的明度不应超过患者眼珠的亮度。
(4)光敏树脂修复后受日光和紫外光影响:
随着日光和紫外光照射树脂颜色可能会逐渐变暗,有时光照后树脂即刻也会损失明度。因此主张对四环素牙选色宁可选明度大、彩度小的颜色,以保持较长时间内树脂贴面的美白效果。
四环素牙选用光敏树脂美容修复由于非单一颜色能够完成,临床上应同时备有多种颜色的树脂材料供选择。如果选色一时难定,可先用待选树脂试作一个牙的贴面,光照固化后再作出判断。
6.堆放树脂
将树脂堆放牙面并进行塑形是四环素牙美容修复中的关键一步。操作者应对每个牙位的唇面外形相当熟悉,并具备扎实的牙体美容修复技能。这就要求牙医有一定的美学基础知识和艺术修养,把牙面塑形视为艺术加工,才能使牙齿修复后达到自然、逼真、美观的效果。
按照事先选好的颜色进行分层堆放。选用专用遮色树脂打底,用专用雕刀(最好是光洁而薄)推压树脂铺平在牙面上。这一层树脂应薄而均匀,应根据着色牙深浅决定树脂厚度,Ⅱ度四环素牙厚度0.2mm即可,Ⅲ度四环素牙遮色相应厚些,才能到达较好覆盖效果。若使用遮色剂应均匀涂布牙面,切忌涂成花斑状。但一般来讲,牙齿颜色越深遮盖效果越不理想,即便加厚遮色材料。
底层的遮色树脂或中层牙本质树脂放置范围应注意切端不应超过切缘,颈部应不接触牙龈,邻面盖至外展隙。光照固化后进行表层树脂塑形。这一层树脂厚度0.4mm左右。注意表层树脂在牙体与颈缘交界处两种颜色树脂接触应呈斜面交错,以保证颜色自然过渡。光照之前应对表面一些解剖特征如发育沟、生长线等外形基本塑形(这一解剖特征也可在牙本质树脂塑形时就有所体现)。发育沟在上颌前牙塑形中具有画龙点睛作用,应注意其位置、深浅、长度、角度和宽度,做好了则修复体显得生动有活力,否则给人生硬呆板感觉。塑形时还应考虑性别差异,如女性的牙应尽量做得小巧,线条圆润,男性的牙可做得适当宽大丰隆。
7.打磨抛光
用细砂粒金钢砂针磨除颈缘、切缘和邻面多余树脂,仔细修磨外形,调整咬合,消除早接触点,适当减轻切端树脂 牙合力。颈部应以不能探及悬突或台阶为宜。树脂贴面颈部悬突过大,术后牙龈发炎出血情况十分普遍。打磨修形还可对牙冠外形作进一步调改,前期未作出的形状如发育沟亦可通过打磨成形。对塑形效果满意的牙冠表面仅作轻微打磨,以便去除树脂表层发粘的氧阻聚层。
打磨外形后还应进行仔细抛光,临床上不少牙医忽略这一步。抛光工具最好备有白细砂石,含铝的软塑料碟片及条,以及橡皮杯和抛光膏等。抛光应严格按程序进行,从粗到细逐一抛光。抛光时应喷水,防止干磨。手机转速不宜过快,应调至1000r/min以下。操作过程中应注意避免伤及牙龈,发育沟应顺着沟磨,不应忽略颈缘和邻间隙抛光。按程序抛光后的牙冠表面会产生一种光洁、滑润的感觉,犹如一件精美的工艺品。未抛光或抛光不精细的牙面则显得粗糙无光泽。
8.疗效评价
光敏树脂作为四环素牙的主要美容材料之一,深受牙医和患者欢迎,临床应用极为广泛。此法磨除牙体组织少,花时间不多,美容效果肯定,尤其对Ⅰ、Ⅱ度四环素牙较为理想(图13-2)。但光敏树脂覆盖也有自身不足,如脱落问题,随时间延长颜色逐渐变暗,对重度四环素牙遮色效果欠佳,选择病例时应掌握好适应证。
图13-2 四环素牙光固化树脂贴面
A.术前;B.术后