牙折的常见原因是外力的直接作用。发生在前牙的牙折多因车祸、跌倒、殴打、运动等原因造成;而后牙的牙折多因进食时突然咬到砂石、碎骨等硬物而发生。由于外力的大小和作用方向不同,牙折断的部位及所累及的范围也有所不同。通常按部位可分为冠折、根折和冠根联合折,根据其是否累及牙髓,又分为露髓和未露髓两类。   

冠折 

冠折是牙外伤中最常见的类型,好发于上颌中切牙的切角或切缘,有以下几种情况: 

1.釉质裂纹 

是无牙体组织缺损的釉质裂纹,在釉质表面可见垂直向、斜向或分支状的裂纹,裂纹深度仅限于釉质层。患牙可以无症状,或对冷、热、酸、甜刺激稍敏感。一般单纯的釉质裂纹不会引起牙髓的炎症。 

2.釉质折裂 

仅限于釉质的折断,前牙好发于切角或切缘,后牙好发于牙尖或边缘嵴,患牙可能无症状,或对冷、热、酸、甜刺激略有敏感。一般釉质折裂不会引起牙髓的炎症。 

3.未累及牙髓的冠折 

牙冠折断累及釉质和牙本质,但牙髓未受累。折线在前牙多为横形和斜形,后牙可为斜形和纵形。多数患牙对冷、热、酸、甜刺激有较明显的牙本质敏感症状,如治疗不及时,可引起牙髓感染继而出现牙髓炎的症状。 

4.累及牙髓的冠折 

牙冠折断累及釉质和牙本质,牙髓已暴露,遭到感染。患牙常有明显症状,对冷、热等刺激极其敏感,如治疗不及时,常发生整个牙髓组织的感染而出现牙髓炎,并继发根尖周病变。 

对于冠折的患牙,治疗前首先应了解冠折的范围和判断牙髓的状态。单纯的釉质裂纹短期内不会发生完全性折断,一般不需任何处理,咬合较紧时可适当调牙合以减小咬合力;对有敏感症状的患牙,可适当进行脱敏治疗。无牙髓受累者,缺损小的冠折只需将锐利边缘调磨光滑即可;或直接用复合树脂修复牙齿外形;牙本质敏感者可先用氢氧化钙间接盖髓,高黏性玻璃离子粘固粉暂时覆盖牙本质,1～2个月后待有修复性牙本质形成再换用复合树脂修复或做冠修复。对牙髓暴露或已有牙髓症状者,牙根已完全发育的成熟牙应作根管治疗,对牙根没发育完全的年轻恒牙应根据牙髓暴露的多少和污染程度选择作直接盖髓术或活髓切断术,以利于牙根的继续发育。过去临床上常用的活髓保存治疗材料是氢氧化钙,目前有较多的实验研究表明,一种新材料矿化的三氧化物聚合物MTA(mineral trioxide aggregate)在活髓保存治疗中十分有效,能形成更均匀、更厚的修复性牙本质层。

冠折是牙外伤中最常见的类型,好发于上颌中切牙的切角或切缘,有以下几种情况:

1.釉质裂纹

是无牙体组织缺损的釉质裂纹,在釉质表面可见垂直向、斜向或分支状的裂纹,裂纹深度仅限于釉质层。患牙可以无症状,或对冷、热、酸、甜刺激稍敏感。一般单纯的釉质裂纹不会引起牙髓的炎症。

2.釉质折裂

仅限于釉质的折断,前牙好发于切角或切缘,后牙好发于牙尖或边缘嵴,患牙可能无症状,或对冷、热、酸、甜刺激略有敏感。一般釉质折裂不会引起牙髓的炎症。

3.未累及牙髓的冠折

牙冠折断累及釉质和牙本质,但牙髓未受累。折线在前牙多为横形和斜形,后牙可为斜形和纵形。多数患牙对冷、热、酸、甜刺激有较明显的牙本质敏感症状,如治疗不及时,可引起牙髓感染继而出现牙髓炎的症状。

4.累及牙髓的冠折

牙冠折断累及釉质和牙本质,牙髓已暴露,遭到感染。患牙常有明显症状,对冷、热等刺激极其敏感,如治疗不及时,常发生整个牙髓组织的感染而出现牙髓炎,并继发根尖周病变。

对于冠折的患牙,治疗前首先应了解冠折的范围和判断牙髓的状态。单纯的釉质裂纹短期内不会发生完全性折断,一般不需任何处理,咬合较紧时可适当调牙合以减小咬合力;对有敏感症状的患牙,可适当进行脱敏治疗。无牙髓受累者,缺损小的冠折只需将锐利边缘调磨光滑即可;或直接用复合树脂修复牙齿外形;牙本质敏感者可先用氢氧化钙间接盖髓,高黏性玻璃离子粘固粉暂时覆盖牙本质,1～2个月后待有修复性牙本质形成再换用复合树脂修复或做冠修复。对牙髓暴露或已有牙髓症状者,牙根已完全发育的成熟牙应作根管治疗,对牙根没发育完全的年轻恒牙应根据牙髓暴露的多少和污染程度选择作直接盖髓术或活髓切断术,以利于牙根的继续发育。过去临床上常用的活髓保存治疗材料是氢氧化钙,目前有较多的实验研究表明,一种新材料矿化的三氧化物聚合物MTA(mineral trioxide aggregate)在活髓保存治疗中十分有效,能形成更均匀、更厚的修复性牙本质层。对缺损面积大的患牙,可增加固位钉帮助固位或作桩冠修复。值得注意的是,牙齿的永久性修复应在受伤后6～8周进行,尽量避免牙体预备时的医源性刺激。对于活髓牙,应在治疗后第1、3、6个月及1、2年定期复查,以了解牙髓的活力情况以及年轻恒牙牙根形成情况,对已有牙髓或根尖周病变的患牙,应作牙髓摘除并行根管治疗。

外伤性根折较冠折少见,多发生于牙根已发育完全的成熟恒牙,因为年轻的恒牙与周围支持组织的结合不如成年人牢固,在受到外力撞击后常常发生脱位或撕脱,一般不发生根折。根折按其部位可分为颈1/3、根中1/3、和根尖1/3处根折,其折裂线可为水平型或斜型,纵折较少见。

根折部位的不同,其临床症状也不同。折线位于颈1/3处,牙齿松动度为2～3级,牙冠向切方伸长,或向唇、腭侧错位,龈沟出血、触痛、叩痛明显。折线越接近根尖,冠段的动度越小,但对于多根牙却不一定如此。有的根折早期无明显症状,数日或数周后由于根折线处软组织水肿,使根折断片分离,逐渐显现出咬合痛、叩痛等症状。

根折的检查除一般的临床检查外,X线检查是其诊断的重要依据。一般根折患牙在X线片上可见透射的根折线将牙根分为两段或两段以上。根段留在原位,冠段常有移位。但值得注意的是,X线片并不能显示全部根折病例。摄片角度的不同将影响折裂线的显示,研究报道,当X线中心线与根折线形成的角度大于正、负15°～20°时,就很难观察到根折线。

根折的治疗因其折断部位的不同,所选择的治疗方法也不一样。其治疗原则是位于牙槽骨内的根折,应尽早使断端复位,对位固定,消除咬合创伤,促进其自然愈合;与口腔相通的根折,在拔除冠段后尽量保留根段牙根。一般认为越靠近根尖区的根折其预后越好,而与口腔相通的根折,其治疗及预后较复杂。

折线位于龈缘下颈1/3与口腔相通的根折,应拔去冠段牙折片,如根段牙根长度不短于该牙牙冠长度且牙周组织正常者,可采用切龈术切除少量牙龈,暴露牙根断面后进行根管治疗后行桩冠修复;折线位置较深、低于牙槽嵴顶下2mm者,则可考虑正畸牵引术,4～6周后行桩冠修复。

对于根中1/3折断的患牙,将冠段复位后用夹板固定。粘接夹板技术是固定根折的最简便方法,其主要原理是利用酸蚀粘接技术将患牙同两侧的邻牙固定在一起,4～6个月待根折愈合后再去除夹板。定期复查作X线片检查断端情况,并检查牙髓状态。如牙髓失去活力或已坏死,断端已愈合,则行根管治疗;如断端还未愈合可行根管治疗后根管内金属或纤维桩固定,并定期追踪治疗效果。对于根尖1/3折断的患牙,折线越近根尖预后越好。由于不易感染,如临床上无松动,不必固定,只需适当调牙合消除咬合高点,定期复查牙髓、牙周及断端面愈合情况。如根尖出现病变或牙髓钙化,可在根管治疗后行根尖切除术和根尖倒充填术。

一般复位后根折的愈合有三种情况:

①硬组织愈合:当牙根断端相接紧密,且冠段无活动时,则可在根折处有不规则牙本质或牙骨质形成,使两端形成钙化连接。临床检查牙不松动,牙髓活力正常或稍下降,X线片上隐约可见一细小根折线。

②结缔组织愈合:当牙根断端之间间隙较大,牙稍有活动时,断端之间不形成钙化连接,有牙周膜侵入并附着于两断片上,断片的锐边由于表面吸收而变圆钝。临床检查牙齿稍有松动,牙髓活力正常或稍下降,X线片上可见明显的根折线,髓腔可能有钙化影像。

③肉芽组织形成:当根折的冠段移位严重,冠部牙髓感染并发生坏死,引起根折线处炎性肉芽组织的形成,但根尖段牙髓可能仍有活力。临床上牙齿明显松动、变色、叩痛、伸长,牙髓无活力,X线片上可见根折线较宽,其周围伴有牙槽骨的吸收。

冠根折(crown-root fracture)同时累及釉质、牙本质和牙骨质,牙髓可以不暴露,但常常会有暴露。一般外伤性冠根折多为横着或斜折,纵折较少,但应注意粉碎性的冠根折,可能会有多个折片。

1.单纯的冠根折

折断累及釉质、牙本质和根部牙骨质,牙髓未暴露。这种折断多为斜折,折线常位于龈缘下2～4mm,折片松动,而剩余的牙体组织较稳固。咀嚼时因牙折片活动有疼痛感觉,患牙常不能咬合,对冷、热刺激较敏感,如折片拔除后可无疼痛或叩痛,但如有牙髓症状则可有自发性的疼痛不适。

2.复杂的冠根折

折断累及釉质、牙本质和根部牙骨质,牙髓已暴露。这种情况下牙髓组织已遭到感染,患牙有自发性疼痛症状,不能咬合,对冷、热刺激极敏感,常有叩痛。

由于冠根折波及釉质、牙本质、牙骨质、牙周膜,甚至牙髓组织,治疗方法及预后类型都较复杂。其治疗原则是对于牙根未完全形成的冠根折患牙,尽量保存活髓治疗或可用氢氧化钙糊剂先诱导牙根形成后再作牙髓及修复治疗。对于成熟恒牙,凡可保留的剩余牙体均应在根管治疗后采用切龈术、正畸牵引术或直接用拔牙钳拉出复位固定后行桩冠修复(图9-4)。对于纵折牙,可试着作根管治疗,但往往预后不好,多数常拔除。

图9-4　冠根折的治疗

A．根折;B．切牙龈术;C．正畸牵引术;D．拔牙钳拉出复位