适应证
银汞合金修复术通常被用于后牙承受咀嚼力部位牙体缺损的修复。按照Black分类法,银汞合金适用于Ⅰ、Ⅱ类洞形的充填及后牙牙尖缺失修复的复杂充填。银汞合金不具有对牙体组织的粘接性,其颜色为金属色,不适用于前牙的修复。
各类洞形制备要点
银汞合金充填洞形的制备原则是去除龋坏组织,外形线建立在健康牙体硬组织上,外形圆缓,避让牙尖牙嵴,洞形制备时同样要注意保护牙髓组织的健康,充填修复后要能恢复功能,不损伤牙周组织。不推荐做预防性扩展,将龋坏周围深的窝沟点隙包括在洞形内,而是保留未发生龋坏的窝沟点隙,对其进行窝沟封闭,仅需对已发生龋坏的牙体结构进行治疗即可。
银汞合金充填的洞形对抗力形和固位形的要求很高。在正常咀嚼力的作用下牙体组织和银汞合金充填体不发生折裂、变形及正常咀嚼运动中保证充填体不发生脱落、移位的洞形,这是银汞合金充填洞形的最基本的要求。
要保证抗力形结构最基本的要求是银汞合金充填修复体必须有一定的厚度,后牙牙合面至少有1.5~2mm厚度,同一牙面上两个银汞合金充填体间至少要有1mm的健康牙体组织。Ⅰ类洞银汞合金充填应该是标准的盒状洞形,底平壁直,洞底在健康的牙本质上,洞缘一般要求为直角。
Ⅱ类洞未破坏触点的可制成 方的盒状洞形、颊舌面的箱状洞形;接触点已破坏的可制成邻牙合洞或进行隧道洞形制备,即不破坏边缘嵴而从牙合面至邻面形成隧道样洞形。邻 洞在制备洞形时尤应注意保存健康牙体硬组织。轴壁髓壁构成的阶梯结构即是保存牙体组织,保证承受咀嚼压力时牙体组织不发生折裂的重要因素。
髓壁与龈壁的制备对分散 力,增强抗力形起到了一定的作用,要求龈壁有一定的宽度,与牙齿长轴垂直,髓壁与龈壁平行。下颌第一前磨牙由于颊尖高锐而舌尖非常小,牙合平面为颊高舌低的平面,与牙齿长轴垂直的髓壁同样为颊高舌低,龈壁却须制备为水平平面。抗力形制备中去除龋坏组织邻近牙尖显得过高过陡时,应降低其高度。在降低高度时,应注意处理后的牙尖保持原有外形而非变成平面。在降低高度前,可以邻近牙的牙尖为参照,若无邻牙,则可以其牙周标志作为对照。
由于银汞合金充填修复体与牙体硬组织间无化学性结合,在承受各个方向的咀嚼力时应能保持在洞形内不发生移位、脱落、翘动,固位形的制备尤为重要。Ⅰ类洞应保证银汞合金充填洞形底平壁直,侧壁互相平行或向牙合方有一定的聚合度。Ⅱ类洞主要采用鸠尾固位。Ⅱ类洞 牙合面鸠尾固位的尾部膨大,最狭窄部鸠尾峡的扣锁作用起到防止充填修复体向邻面脱出,鸠尾峡的宽度和位置是决定其固位力的重要因素,鸠尾峡在髓壁 牙合方、轴髓线角内侧、宽度为颊舌尖间距的1/4~1/3。
图8-4 固位沟
倒凹和固位沟也是重要的固位形,倒凹是指在侧髓线角处平齐洞底向侧壁方向凹入的结构,固位沟则是连续的凹入的沟状结构,通常在牙本质内距釉牙本质界0.25~0.5mm的位置,与相应的牙齿外形或釉牙本质界平行(图8-4)。对于固位形差的洞形,倒凹和固位沟是有益的补充。牙合面边缘嵴处的龋坏,为保存更多的健康牙体组织,不必制成鸠尾固位形,洞形的颊轴、舌轴线角处备固位沟即可获得足够的固位力。对于涉及邻面或颊舌面的洞形,在保证底平壁直的盒状洞形外,梯形固位形也是常用的固位形之一,梯形固位形即是利用梯形底大于开口的限制作用起到防止充填修复体向梯形开口方向脱出的作用。
洞形制备完成后,对洞形进行检查,包括外形是否合理,牙髓组织的状况,固位形和抗力形是否合适,使用橡皮障或消毒棉卷和棉条严密隔湿,同时配合吸唾器使术区不受唾液的流入而污染。
充填要点
为了将银汞合金限制在洞内,以使加压充填成为可能,银汞合金的充填洞形需要一个盒状的洞形——有限制性的壁和底。对仅在一个牙面上的Ⅰ类洞而言,其结构本身即满足了这一要求,但对涉及两个或更多牙面的洞形而言,必须使用成形片包围使之成为盒状。临床上最好使用不锈钢薄片制成的成形片,要求成形片能保持形状并能承受一定的充填压力不变形(详见第二十一章)。充填前利用成形片和成形夹固定形成人工假壁,一方面是利于加压充填银汞合金,有效防止银汞合金充填时向牙周溢出,避免形成悬突,刺激牙周组织。
邻面牙体缺损的Ⅱ类洞,因为邻牙的支持使成形片的使用非常方便,但对于牙体缺损范围较大,邻牙不能起到很好的支撑作用时,这就需要辅助手段,其中很方便的一种即是使用塑形复合体(modeling compound),是一种带内核、加热可变软、冷却可变硬、对牙体组织和成形片有粘接性的物质。使用前先在酒精灯上烤软,在湿润的戴橡皮手套的手指的辅助下放在需要加强支持作用的部位,还可以与邻牙粘在一起,若跨度很大,还可使用钢丝等弯制成“U”型夹子夹持在两端的复合物之间起加强作用。用气枪吹冷成形,用加热的金属器械在成形片内侧进行再成形,将超出成形片牙合方的部分去除,否则在加压充填时可能发生碎裂进入银汞合金中,影响后者的固化,使附加的塑形复合物和成形片一起为银汞合金充填提供最佳的支撑作用。
洞形经清洗、消毒、干燥后,可进行充填。银汞合金充填前在洞内涂布洞漆可减少继发龋的发生率,通常使用的洞漆材料是树脂类洞漆材料。临床上银汞合金多在机器内自动搅拌均匀完成银汞合金的研磨,不需进行人工研磨。充填时,应遵循少量、层层加压、先点线角的原则。充填过程即银汞合金进入洞内并与牙体硬组织紧密贴合的过程,一般使用银汞合金充填器进行。在加压时使银汞合金内多余的汞被挤出,并使掺合进去的空气被排出,这样更有利于汞合作用的完成,增强充填修复体的强度及机械性能。Ⅱ类洞的侧方洞形的充填,需遵循侧方加压、层层压紧的原则。对于锉屑型和混合型银汞合金而言,一般要求充填压力为2~5kg,球型银汞合金的压力可稍小,过大的压力会将流动性更好的球型银汞合金的颗粒向侧方推挤而离开银汞合金团块。在洞形较大时,更应注意层层加压的原则,一般认为1mm是能进行充分加压的厚度值,在加压时除了考虑垂直向外,还应兼顾水平向及侧向,保证银汞合金充填修复体与洞形的三维密合。
充填完成后,要及时进行雕刻前抛光,使用卵圆形的锄光器在近远中和颊舌向动作,去除多余的银汞合金并在边缘处进一步压实银汞合金充填修复体。根据牙齿解剖形态和邻接关系进行雕刻。通常可使用有刃、边缘锋利的器械,有专门的雕刻器械可供使用,也可用挖器、锄形器进行雕刻。银汞合金的雕刻应按照解剖外形进行,形成较理想的牙齿外形及突度,不应形成过深的窝沟,充填修复体与牙体硬组织交界处也不应出现菲薄或羽状边缘。
银汞合金的雕刻应在去除成形片和橡皮障之前进行,在银汞合金尚未完全硬固前为宜,一般采用短距离的推或拉动作,注意方向应是从牙体硬组织向充填修复体进行。修整邻洞的边缘嵴处时,注意参照邻牙的边缘嵴高度,形成外展隙。进行咬合的检查和调整,以防出现咬合高点,去除正中牙合、侧方牙合及前伸牙合的早接触点。一般咬合的调整可分为两步,即充填完毕后即刻和充填的第二日。
雕刻后可进行抛光,以保证银汞合金充填修复体表面光滑,提高银汞合金充填修复体的抗腐蚀性,延长使用寿命。