在口腔颌面外科领域的各种疾病中，阻生智齿发病率和智齿阻生引发多种疾病的发病率都是很高的。阻生智齿在颌骨中的生长状态也各种各样，造成邻近骨组织和牙体组织等的损伤也不同，拔除不同的智齿的手术难度和其复杂性也都不相同。我们力求详细分析每一颗智齿的阻生状态，制定科学化、程序化的手术方案，按步骤实施阻生智齿的拔除。 

阻生智齿的拔除术是牙槽外科临床里最复杂手术之一，要想用时短，速度快，创伤小，顺利地拔除每一颗阻生智齿，就要准确定位阻生智齿的生长状态，逐步解除阻生智齿的各种阻力，达到拔除阻生智齿的目的。 

临床检查与诊断 

在进行阻生智齿拔除术前，都要详细检查一下要拔除智齿的临床表现和其在颌骨中的生长状态。如智齿的冠部在口腔内的暴露情况，智齿冠部是否颊舌（腭）侧偏斜或错位、智齿冠部近中冠缘是否在第二磨牙远中外形高点之下、智齿冠部是否有龈瓣覆盖、智齿与第二磨牙的邻接关系和与上颌智齿的咬合关系等。还要通过放射影像学判断智齿在颌骨内的立体方位，即智齿冠部的大小和朝向、智齿的牙体长轴与第二磨牙牙体长轴的角度、智齿与第二磨牙的位置关系、智齿与与下颌升支骨及颌骨的关系、智齿与颊舌（腭）侧颌骨的关系、智齿根部的长短粗细和弯曲程度及弯曲方向、智齿根部与颌骨之间是否有骨吸收或有骨粘连、智齿与上颌窦或下牙槽神经管的关系，还要检查一下智齿阻生对周围骨组织及牙的损伤程度等。根据临床表现和X线影像片做出智齿在颌骨内生长状态的准确诊断。 

全身健康状态与手术耐受程度 

要详细询问患者的全身健康状况，如有没有高血压、心脏病、糖尿病等，要确定是不是拔牙适应证；有没有血液系统疾病、传染性疾病、恶性肿瘤术后放疗患者等是否是拔牙禁忌证；如有没有疾病用药情况，病情现状等（参见第七章和第八章），有没有药物（包括麻醉药物）过敏史。 

还要考虑患者的年龄、阻生智齿拔除的难易程度、手术需要花费的时间，以及患者的手术耐受能力和心理承受程度。更重要的是当对手术难度估计不足时，手术不能按时按要求完成时该如何妥善处理。 

在进行阻生智齿拔除术前，都要详细检查一下要拔除智齿的临床表现和其在颌骨中的生长状态。如智齿的冠部在口腔内的暴露情况，智齿冠部是否颊舌（腭）侧偏斜或错位、智齿冠部近中冠缘是否在第二磨牙远中外形高点之下、智齿冠部是否有龈瓣覆盖、智齿与第二磨牙的邻接关系和与上颌智齿的咬合关系等。还要通过放射影像学判断智齿在颌骨内的立体方位，即智齿冠部的大小和朝向、智齿的牙体长轴与第二磨牙牙体长轴的角度、智齿与第二磨牙的位置关系、智齿与与下颌升支骨及颌骨的关系、智齿与颊舌（腭）侧颌骨的关系、智齿根部的长短粗细和弯曲程度及弯曲方向、智齿根部与颌骨之间是否有骨吸收或有骨粘连、智齿与上颌窦或下牙槽神经管的关系，还要检查一下智齿阻生对周围骨组织及牙的损伤程度等。根据临床表现和X线影像片做出智齿在颌骨内生长状态的准确诊断。

要详细询问患者的全身健康状况，如有没有高血压、心脏病、糖尿病等，要确定是不是拔牙适应证；有没有血液系统疾病、传染性疾病、恶性肿瘤术后放疗患者等是否是拔牙禁忌证；如有没有疾病用药情况，病情现状等（参见第七章和第八章），有没有药物（包括麻醉药物）过敏史。

还要考虑患者的年龄、阻生智齿拔除的难易程度、手术需要花费的时间，以及患者的手术耐受能力和心理承受程度。更重要的是当对手术难度估计不足时，手术不能按时按要求完成时该如何妥善处理。

患者在手术前要知道的几点：

①麻醉时、手术中和手术后是否疼痛以及疼痛程度；

②手术所需时间的长短；

③麻醉药物并发症、手术中和手术后并发症，并发症最终是否能恢复；

④每个患者都有不同程度的恐惧、担忧心理。术者主要针对以上四点，对患者进行语言告知和心理沟通，求得患者对麻醉、术中和术后的配合。

阻生智齿的拔除就是分析阻生智齿脱出的层层阻力是如何解除的过程。通过逐个阻力解除达到取出智齿目的的过程也就是阻生智齿拔除术。完成这个手术的思路就是手术设计。阻生智齿的拔除是复杂的，要根据每一智齿在颌骨中的三维结构特点，设计先后解除智齿阻力的手术计划。

消毒铺巾

要按照全无菌手术的要求进行消毒，用碘酊对手术局部、口内黏膜和口唇周围三处消毒后铺口巾。

麻醉

行下牙槽神经、舌神经、颊神经一次阻滞麻醉。为减少术中出血，保证术野的清晰，以利操作，应在智齿的颊侧近中、颊侧远中角及远中，三点注射含血管收缩剂的阿替卡因肾上腺素（碧蓝麻）。

切开翻瓣

下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。一般采取角形切口，其近中颊侧切口自邻牙的远中或近中颊面轴角处，与龈缘成45°角，向前下勿超过移行沟底；远中切口从远中龈缘正中斜向外后方约1cm切开，再从近中切口沿智齿颊侧龈沟向远中切开，与远中切口相连，形成梯形切口。切口长度以翻瓣后能适当暴露颊侧和远中的骨面为宜。切开时应直达骨面，全层切开黏骨膜。翻瓣由近中切口开始，沿骨面翻起。切口的舌侧黏骨膜也应分离到智齿舌侧龈缘，避免因与牙面粘连导致在涡轮钻冠切时软组织撕裂。用拉钩将颊舌侧黏骨膜拉开，显露术野。

增隙

用涡轮钻在智齿冠部近中、颊侧和远中线性切削，深度分浅、中和深，浅致冠的外形高点之下；中致颈部；深致根部，根据需要而定。增隙可有去牙组织增隙、去牙周膜增隙和去牙槽骨增隙。如智齿近中冠缘与第二磨牙远中紧紧相贴时就可采用去除牙体组织增隙。

去骨

翻瓣后应检查骨质覆盖牙面的状况，决定去骨量和部位。去骨要依据智齿冠部所在的部位，在第二磨牙远中、智齿颊侧牙槽骨上开窗，上缘在牙槽嵴顶或智齿舌侧冠缘，如仅部分骨埋伏，只去掉智齿颊侧冠缘上覆盖的牙槽骨即可。去骨的大小和多少是以显露智齿冠部约二分之一为准，骨创的横、纵边长分别是智齿冠的直径和咬合面到牙颈部的距离。如该牙冠部特大亦可小一点骨创口，将冠部横切和纵切即分解取冠。使用车针显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁。

分牙

分牙是解除牙阻力，使牙一部分一部分脱出的有效方法。分牙是指冠根纵切或冠根横切及冠根分离。分牙也包括分冠和分根。分冠即冠切可分为冠横切、冠纵切和冠斜切。分根也就是根切，有根纵切和根横切（对于大的融合根或弯曲长根）。分牙首先确定分牙沟的位置，沿第二磨牙牙体长轴垂直面分离冠根。用车针分牙时，切割至牙冠舌侧时应小心勿损伤牙舌侧骨板和黏骨膜。分根后挺出或取出根部。勿损伤下牙槽神经。

搔刮冲洗

应认真清理产生的碎片和碎屑，用刮匙搔刮第二磨牙远中根面腐骨、肉芽组织和息肉等，勿搔刮牙槽窝伤及下牙槽神经。生理盐水冲洗牙槽窝。

牙槽窝放置药物

在牙槽窝中放置具有止血和消炎作用的可吸收药物纱布或凝胶海绵。

缝合

将颊舌侧黏骨膜瓣和近远中黏骨膜瓣复位后，从近中切口向远中切口，使用圆针可吸收线3/0或4/0对位缝合。

纱压止血

纱布卷压迫止血20~30分钟后吐掉。

消炎止痛

甲硝唑B6 0.5g/tid；环酯红霉素0.5g/qd；洛芬待因1片/tid；地塞米松0.75mg/bid。

由于智齿拔除难度大，通常操作时间比较久，拔除后局部会发生疼痛、肿胀的现象；拔除智齿后先冰敷一个小时；适当口服消炎药物，如克林霉素、阿奇霉素、甲硝唑等广谱+厌氧配伍服用3~4天；如果次日有发烧现象，适当休息；拔牙卷要咬1小时，血水、口水都要吞下，2个小时后才能吃饭喝水但不可食用热、硬、刺激的食物，拔牙后当天不可刷牙、漱口，多注意休息，以帮助血液凝结，伤口复原。