由细菌感染以及物理或化学因素使颌骨产生的炎性病变，称为颌骨骨髓炎。根据颌骨骨髓炎的临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性颌骨骨髓炎与特异性骨髓炎。另外，还有物理性（放射线）及化学性因素引起的颌骨骨坏死而继发感染的骨髓炎。临床上以牙源性感染引起的化脓性颌骨骨髓炎多见，特异性骨髓炎较少。近年来，由于颌面部恶性肿瘤放疗的广泛应用，致使放射性颌骨坏死伴发的骨髓炎有增多趋势。本节重点介绍化脓性颌骨骨髓炎。
化脓性颌骨骨髓炎多发生于青壮年，一般以16～30岁发病率最高。男性多于女性。化脓性颌骨骨髓炎约占各类型骨髓炎的90%以上，主要发生于下颌骨。但婴幼儿化脓性颌骨骨髓炎，则以上颌骨最为多见。
【案例导入】
病人，女性，43岁，主诉：右上颌后牙区反复肿痛流脓半年余。病人于半年前出现右上颌后牙松动疼痛，拔除两颗右上后牙；拔牙后局部肿痛流脓，又予牙槽窝骚刮，症状无缓解，后予抗炎治疗，肿痛缓解，停药后局部肿痛反复复发。CT检查：右上颌骨骨质破坏明显，诊断“右上颌骨骨髓炎”收治入院。该病人6年前有多发性骨髓瘤化疗史，使用唑来膦酸4年，已停用2月余。入院后全麻下行“右侧上颌骨病灶刮治术加右上颌窦根治术加45牙拔除术”。术后置碘仿纱条填塞，给予抗炎等治疗。
思考题：
病人出现右上颌骨骨髓炎的主要诱因是什么？
术后有哪些护理措施？
如何对病人进行康复指导？
【病因病理】
病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌等，其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。在临床经常看到的是混合性细菌感染。感染途径主要有牙源性感染、损伤性感染、血源性感染3种。
【护理评估】
1．健康史
了解病人有无感染病史，了解病人的进食和呼吸情况以及全身情况和精神状况，有无过敏史。
2．身体状况
颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。①急性期特点：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发颌周急性蜂窝织炎；病源牙可有明显叩痛及伸长感。②慢性期的特点：全身症状轻，体温正常或仅有低热；全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红；口腔内或面颊部可出现多数瘘管溢脓，肿胀区牙松动。
根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性骨髓炎又分为两种类型。①中央性颌骨骨髓炎：中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。多数发生在下颌骨，按临床发展过程又分为急性期和慢性期。②边缘性颌骨骨髓炎：边缘性颌骨骨髓炎指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌周间隙感染的基础上发生。下颌骨为好发部位。
3．心理-社会状况
急性颌骨骨髓炎一般来势急，病情重，病人及家属均感紧张。慢性颌骨骨髓炎因病程迁延，时好时坏，病人对治疗缺乏信心。如果发生病理性骨折、咬合错乱和面部畸形，由此将导致病人自我形象紊乱，严重影响正常生活及社交。
4．实验室及其他检查
根据病史、病因、临床表现及X线片检查等，不难得出准确的诊断。
【治疗原则】
急性颌骨骨髓炎的治疗
在炎症初期即采取积极有效的治疗，以控制感染的发展。如延误治疗，则形成广泛的死骨，造成颌骨骨质缺损。方法包括药物治疗、物理疗法和外科治疗。
慢性颌骨骨髓炎的治疗
必须采用外科手术方法去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。
【常见的护理诊断/问题】
急性疼痛：与炎症反应有关。
体温升高：与炎症急性期有关。
口腔黏膜受损：与口腔内或面颊部可出现多数瘘管溢脓有关。
营养失调（低于机体需要量）：与咬合关系不良、影响病人进食有关。
知识缺乏：缺乏骨髓炎疾病早期预防及治疗相关知识。
焦虑：与担忧预后不佳有关。
有感染的危险：与长期治疗不愈及病人全身状况较差有关。
【护理计划与实施】
1．护理目标
病人疼痛减轻或消失。
病人维持正常体温。
病人能保证足够的营养。
病人主诉焦虑症状减轻，能说出正确应对方法，积极配合治疗及护理。
2．护理措施
严格执行治疗方案：合理按时应用抗生素，对病人的引流液及时观察记录色、质、量。
保证病人足够的休息及睡眠，提供舒适安静的环境。
口腔护理：对因病理性骨折或摘除死骨术后用钢丝或夹板固定颌骨的病人，做好口腔清洁。可采用口腔冲洗法，口腔漱口液或生理盐水边冲洗边吸引。并鼓励病人在冲洗时，用舌头舔净牙齿的内侧面。同时，也可用幼儿牙刷为病人牙齿的外侧面进行刷洗。
营养支持：进食营养丰富的流质或软食。高热者给予静脉输液，维持水、电解质平衡。
物理治疗：为加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后病人可配合理疗及热敷。
心理护理：给予充分的同情及理解，鼓励病人说出心理感受，对焦虑的病人进行心理疏导。
3．健康指导
结扎丝及夹板去除后，告诉病人逐渐练习张闭口运动，直至功能恢复。勿吃坚硬食物，保证营养摄入，以利康复。
