概述

麻醉是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉,达到手术时无痛的目的。随着外科手术技术及麻醉学的发展,麻醉的应用范围已经不仅局限于消除手术中的切口疼痛,同时也包括了镇静镇痛、重症监测和急救复苏等领域。

口腔颌面外科的临床麻醉,根据麻醉方法、麻醉药物和麻醉部位的不同,可分为局部麻醉和全身麻醉。 


局部麻醉 

局部麻醉(简称“局麻”),是指用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导,从而使该区域痛觉消失,以便在完全无痛的情况下进行手术。常用于牙和牙槽骨手术、颌面部小手术和疼痛的治疗。局麻时病人意识清醒,是一种安全、简便、效果确切的麻醉方法。但是,局麻不适用于不合作的病人及局部有炎症的部位。 


常用的局麻药物 

口腔局麻药物的使用十分广泛,随着无痛治疗原则的要求不断提高,麻醉药物和局麻药物注射技术的研究也逐步深入。局麻药物的种类很多,按其化学结构可分为酯类和酰胺类。国内目前常用的局麻药物有酯类的丁卡因,酰胺类的利多卡因、丁哌卡因和阿替卡因。    


丁卡因(tetracaine)又名地卡因(dicaine)、潘托卡因(pantocaine),易溶于水,穿透力强。主要用于黏膜表面麻醉,一般用1%~2%溶液,1~3分钟即可显效。一般不作浸润麻醉。    


利多卡因(lidocaine)又名赛罗卡因(xylocaine),具有起效快、弥散广、穿透性强、对组织无刺激、无明显扩张血管作用的特点,维持时间1~2小时。利多卡因有迅速而安全的抗室性心律失常的作用,因而对心律失常的病人常作为首选局麻药物。用作表面麻醉时药物浓度是2%~4%。临床上主要应用含1∶100 000肾上腺素的1%~2%利多卡因行浸润麻醉和阻滞麻醉。每次用量不超过0.4g,以防发生毒性反应。是目前口腔临床应用最多的局麻药。    


丁哌卡因(bupivacaine)又名麻卡因(marcain),麻醉作用维持时间为利多卡因的2倍,可达6小时以上;强度为利多卡因的3~4倍。常以0.5%的溶液与1∶200 000肾上腺素共用。适用于需要时间较长的手术,术后镇痛的时间也较长。    


阿替卡因(articaine)其制剂复方盐酸阿替卡因注射液(碧兰麻)主要成分为4%盐酸阿替卡因加肾上腺素1∶100 000。其主要特点是局部的渗透能力比一般的麻醉药物强,对于一些麻醉效果不理想的病人采用阿替卡因进行麻醉,能够收到满意的效果。

局部麻醉

局部麻醉(简称“局麻”),是指用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导,从而使该区域痛觉消失,以便在完全无痛的情况下进行手术。常用于牙和牙槽骨手术、颌面部小手术和疼痛的治疗。局麻时病人意识清醒,是一种安全、简便、效果确切的麻醉方法。但是,局麻不适用于不合作的病人及局部有炎症的部位。


常用的局麻药物

口腔局麻药物的使用十分广泛,随着无痛治疗原则的要求不断提高,麻醉药物和局麻药物注射技术的研究也逐步深入。局麻药物的种类很多,按其化学结构可分为酯类和酰胺类。国内目前常用的局麻药物有酯类的丁卡因,酰胺类的利多卡因、丁哌卡因和阿替卡因。


丁卡因(tetracaine)又名地卡因(dicaine)、潘托卡因(pantocaine),易溶于水,穿透力强。主要用于黏膜表面麻醉,一般用1%~2%溶液,1~3分钟即可显效。一般不作浸润麻醉。


利多卡因(lidocaine)又名赛罗卡因(xylocaine),具有起效快、弥散广、穿透性强、对组织无刺激、无明显扩张血管作用的特点,维持时间1~2小时。利多卡因有迅速而安全的抗室性心律失常的作用,因而对心律失常的病人常作为首选局麻药物。用作表面麻醉时药物浓度是2%~4%。临床上主要应用含1∶100 000肾上腺素的1%~2%利多卡因行浸润麻醉和阻滞麻醉。每次用量不超过0.4g,以防发生毒性反应。是目前口腔临床应用最多的局麻药。


丁哌卡因(bupivacaine)又名麻卡因(marcain),麻醉作用维持时间为利多卡因的2倍,可达6小时以上;强度为利多卡因的3~4倍。常以0.5%的溶液与1∶200 000肾上腺素共用。适用于需要时间较长的手术,术后镇痛的时间也较长。


阿替卡因(articaine)其制剂复方盐酸阿替卡因注射液(碧兰麻)主要成分为4%盐酸阿替卡因加肾上腺素1∶100 000。其主要特点是局部的渗透能力比一般的麻醉药物强,对于一些麻醉效果不理想的病人采用阿替卡因进行麻醉,能够收到满意的效果。其毒性比利多卡因低,过敏反应少见。适用于成人及4岁以上儿童。目前已广泛用于临床。


局麻的方法

口腔颌面外科临床常用的局麻方法有表面麻醉法、浸润麻醉法和阻滞(传导)麻醉法。


1.表面麻醉:是将穿透力强的局麻药喷、滴或涂于手术区表面,麻醉药物被吸收,使末梢神经麻痹而达到痛觉消失的效果。常应用于表浅的黏膜下脓肿切开引流、松动乳牙或恒牙的拔除,以及舌根、软腭或咽部检查,气管插管前的黏膜表面麻醉。常用的药物为1%丁卡因或2%~4%利多卡因。


2.浸润麻醉:是将局麻药注射于组织内,以阻断组织中神经末梢的传导,产生镇痛的麻醉效果。浸润麻醉适用于口腔颌面部软组织范围内的手术以及牙、牙槽突的手术。常用的药物为1%~2%利多卡因。口腔颌面外科手术中,常用的浸润麻醉方法有以下2种。

骨膜上浸润法:又名局部浸润法,是将麻醉药物注射到牙根尖部位的骨膜浅面。适用于拔除上颌及下颌前份牙及牙槽骨手术。

牙周膜注射法:是用短而细的注射针头,自牙的近中和远中侧刺入牙周膜,深约0.5 cm,分别注入局麻药0.2 ml,即可麻醉牙及牙周组织。


3.阻滞麻醉:是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近,以阻断神经末梢传入的刺激,使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。阻滞麻醉是口腔科拔牙或颌面部手术常用的麻醉方法,尤其适用于拔除下颌牙齿和上颌磨牙。在进行阻滞麻醉时应注意:

必须熟悉口腔颌面局部解剖及注射标志与有关解剖结构的关系;

严格遵守无菌原则,防止感染;

注射麻醉药之前,应回抽针芯无回血后才可注入麻醉药液。

常用的方法有上牙槽后神经阻滞麻醉、腭前神经阻滞麻醉、鼻腭神经阻滞麻醉、眶下神经阻滞麻醉及下牙槽神经阻滞麻醉等。


局麻常见的并发症

1.全身并发症

晕厥:一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于一时性中枢缺血缺氧所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳、全身健康较差、疼痛及体位不良等因素诱发。表现为早期有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷、脉快而弱、恶心、呼吸短促,继而出现心率减慢、血压下降,重者可有短暂的意识丧失。是局麻最多见的并发症。

过敏反应:过敏反应突出表现在酯类局麻药,但并不多见,并且在同类局麻药中有交叉现象。临床表现为即刻反应和延迟反应。即刻反应是用极少量药后,立即发生极严重的症状,突然惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停。延迟反应主要表现为血管神经性水肿,偶见荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜。

中毒:在单位时间内血液中麻醉药物的浓度超过了机体的耐受力,引起各种程度的毒性反应。临床表现可分为兴奋型与抑制型两类。兴奋型表现为烦躁不安、话多、颤抖、气急、多汗、血压升高,重者出现发绀、全身抽搐;抑制型表现为上述症状不明显,但迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清、呼吸心跳停止。


2.局部并发症

注射区疼痛和水肿:常见的原因是局麻药变质,有杂质或溶液不等渗;注射针头钝、弯曲;注射针头刺入到骨膜下,造成骨膜撕裂;病人对疼痛敏感等。

血肿:在注射过程中刺破血管,导致组织内出血。多见于上牙槽后神经阻滞麻醉时,刺破翼静脉丛。偶见眶下神经阻滞麻醉,刺入眶下管,刺破眶下动、静脉,局部浸润麻醉时刺破小血管。血肿的临床表现开始为局部迅速肿胀,无疼痛,皮肤或黏膜出现紫红色瘀斑,数天后转变为黄绿色,最后吸收消失。

感染:发生感染的主要原因是注射部位消毒不严、注射针被污染以及注射针穿过感染灶等,引起颌面深部间隙感染。一般在注射后1~5天局部出现红、肿、热、痛,甚至张口受限或吞咽困难等。有的病人会出现菌血症和脓毒血症,表现为白细胞计数增加、畏寒、发热等。

暂时性面瘫:一般见于下牙槽神经经口内阻滞麻醉时,由于注射部位过深,将麻醉药物注入腮腺内,麻醉面神经,导致暂时性面瘫。注射后数分钟,病人感觉面部活动异常,注射侧眼睑不能闭合,口角下垂。


局麻病人的护理

1.心理护理 

与病人亲切交流,告知局麻相关知识,向病人说明牙科无痛治疗的特点,消除焦虑和恐惧。


2.常规护理

做好局麻前的准备,详细询问有无麻醉药物过敏史,是否为过敏体质及进食情况。若对酯类局麻药过敏和过敏体质的病人应改为酰胺类局麻药,并做药物过敏试验。利多卡因过敏试验的方法:2%利多卡因0.1 ml稀释至1 ml,皮内注射0.1 ml,20分钟后观察反应,局部红肿、红晕直径超过1 cm者为阳性。在行药物过敏试验前,应备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品。

局麻前观察生命体征:包括测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察神志变化。

对于精神紧张的病人,麻醉前应给予解释和鼓励,消除恐惧情绪,避免空腹手术。

做好各种急救物资的准备:如氧气、急救药品、输液用品等。

注射麻醉药的过程中,应随时观察病人的全身及面部表情变化,一旦出现异常,应立即停止注射。


3.特殊护理

晕厥病人护理:①立即停止注射;②迅速将病人平卧,松解衣领,置病人于头低足高位,保持呼吸道通畅;③意识丧失者立即嗅氨水或酒精,用针刺或指压人中穴等方法帮助苏醒;④吸氧、保暖;⑤遵医嘱静脉注射50%葡萄糖或10%葡萄糖液静脉滴注。

过敏反应病人护理:轻症者可给抗组织胺类、钙剂、激素等。严重过敏反应,立即注射肾上腺素;出现抽搐或惊厥时,应迅速静脉注射地西泮10~20 mg,或分次静脉推注2.5%硫喷妥钠,每次3~5 ml,直到惊厥停止。

血肿的处理:协助医师立即局部压迫止血,24小时内冷敷,必要时给予止血和抗感染药物。

感染病人护理:立即给予抗感染治疗;如果有脓肿形成,应及时切开引流。

暂时性面瘫病人护理:耐心解释,告诉病人一般在麻醉药作用消失后,各项功能可恢复,无需特殊处理。

全身麻醉

全身麻醉是指麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能,以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。当麻醉药物在体内分解或排出后,病人逐渐清醒,不留任何后遗症。


口腔颌面外科全身麻醉的特点

麻醉与手术互相干扰: 

由于口腔颌面外科的手术区域多数邻近口腔、鼻腔,而麻醉的操作与观察也在口、鼻部位,因此,手术与麻醉在一定程度上可能互相干扰。由于手术与麻醉操作占据头面部,紧急情况的处理常较普通外科手术的全身麻醉更为困难。为了保证手术的顺利进行及麻醉期病人的安全,手术者、麻醉医师及护士的共同协作是十分重要的。


维持气道通畅比较困难: 

口腔颌面外科病人因疾病因素导致张口受限或完全不能开口,给麻醉诱导和气管内插管带来了一定的困难和危险;呼吸道的分泌物、消化道的呕吐物不易吸出,可能引起呼吸道梗阻、窒息或发生吸入性肺炎等。因此,对口腔颌面外科病人的麻醉诱导用药和方法的选择必须谨慎。


小儿与老年病人比例高: 

口腔颌面外科手术的病人中,小儿、老年者占较大比例。小儿除了在解剖、生理、药物动力学等方面与成人有差异外,先天畸形(如唇、腭裂)病人易患上呼吸道感染,且喂养困难易致营养不良以及可能合并其他系统的畸形等,应选择合适的麻醉方法,并做好必要的抢救准备。老年病人罹患恶性肿瘤者多,由于慢性消耗往往体质较差,且常并发其他疾病如高血压、冠心病及糖尿病等,麻醉前应充分评估其身体状况,术中严密观察,及时对症处理。


手术失血较多: 

口腔颌面部血管丰富,在这个部位施行、某些手术如血管瘤、神经纤维瘤及恶性肿瘤切除术时,创伤大,时间长,出血多。应精确估计失血量,及时补充血容量,加强生命体征的监测,防止休克的发生。麻醉中采取控制性降压,可减少失血量的30%~50%。


麻醉恢复期呼吸道并发症多: 

口腔颌面外科手术后,由于头部的包扎固定、颌间固定等,不利于呼吸道分泌物、呕吐物的吸出,不利于术区出血的观察,不利于保持呼吸道通畅,易发生呼吸并发症。因此,应严格掌握拔管指征,密切加强麻醉恢复期病人的监护,减少并发症的发生。


口腔颌面外科常用的全身麻醉方法

1.吸入麻醉:

是将气体或挥发性液体麻醉剂经呼吸道吸入肺内,进入血液,抑制中枢神经,产生麻醉作用。临床常用的吸入麻醉药物有安氟醚、异氟醚、氧化亚氮等。

安氟醚(enflurane):为挥发性液体,化学性能稳定,具有任何浓度均不燃烧、麻醉效果好、诱导迅速、苏醒快而平稳、对呼吸道无刺激性等特点。一般麻醉深度不易出现心律失常。安氟醚尚具有一定的肌肉松弛作用,对脑血管有扩张作用,从而使脑血流量增加,颅内压升高。对肾功能有轻微的可逆性抑制作用。吸入浓度过高或过度通气可产生惊厥。

异氟醚(isoflurane):为挥发性液体,具有化学性能稳定、麻醉效果好、诱导迅速、苏醒比安氟醚快等特点。对循环的抑制作用小于安氟醚,麻醉期可致心率加快,但不易发生心律失常。对呼吸的抑制作用与剂量有关。不增加颅内压。

氧化亚氮(nitrous oxide):又称笑气,为不燃烧不爆炸的气体,但能助爆,具有麻醉作用较弱而镇痛作用好、对呼吸道无刺激等特点。常与安氟醚按一定比例混合吸入使用。在供氧条件下对循环基本无抑制作用。

目前,吸入麻醉常用的方法为气管内插管麻醉法。气管内插管麻醉法是将气管导管通过口腔或鼻腔插入病人的气管内实施吸入麻醉的方法。


2.静脉麻醉:

是将麻醉药物注入静脉,而产生全身麻醉的方法。静脉麻醉具有对呼吸道无刺激性、诱导迅速、苏醒较快和操作比较简单等优点。临床静脉麻醉常用两种以上的药物进行复合麻醉。常用的药物有硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、依诺伐(氟芬合剂)等。

硫喷妥钠(thiopental sodium):为超短效巴比妥类药物,常用浓度为2.5%。静脉注射后首先到达脑组织,1分钟内病人意识消失,眼球固定,进入麻醉状态。此药多作为全身麻醉诱导剂。由于其有抑制呼吸、引起喉痉挛及支气管痉挛、直接抑制心肌及扩张血管等不良反应,故禁用于哮喘、心、肺功能障碍及严重低血压病人。

氯胺酮(ketamine):为一种强镇痛静脉麻醉药。用药后病人表情淡漠,但对手术刺激不感疼痛。对高血压、颅内压增高或眼压增高,以及严重心功能不全的病人慎用或忌用。此药常用作麻醉诱导和小儿基础麻醉。

异丙酚(diprivan):是一种新型、短效、快速的静脉麻醉药。临床制剂为乳白色的油剂。常用于临床麻醉的诱导和维持。该药有呼吸抑制和注射区域疼痛等不良反应。

依诺伐(innovar):由氟利多、芬太尼按50∶1比例组合而成,具有用量少、镇静镇痛效果好、稳定人体内环境等优点。


全身麻醉常见的并发症及处理原则

清醒延迟:全身麻醉手术结束后超过2小时病人意识仍未恢复,对刺激或语言不能作出有思维的应答,即可认为麻醉清醒延迟。处理原则:应立即查明原因,及时处理,以防意外。可采取的措施有给氧,重者行呼吸机通气,必要时用麻醉药物的相应拮抗剂。

呼吸道阻塞:引起呼吸道阻塞的原因包括舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、喉痉挛、支气管痉挛及颌面外科手术等。处理原则:畅通呼吸道,保证有效给氧,针对原因进行处理。

通气不足:引起通气不足的原因常见的有呼吸暂停、呼吸无力。处理原则:首先应寻找引起通气不足的原因并采取相应的措施,以维持足够的通气量。根据病人呼吸功能给面罩吸氧或进行人工通气。

全身麻醉病人苏醒期的护理

手术结束后,一般应待病人意识恢复、拔除导管后送回病房,此部分工作常在麻醉苏醒室(或ICU)完成。全身麻醉病人苏醒期的护理开始于病人送到麻醉苏醒室(或ICU),而终于病人离开麻醉苏醒室(或ICU)的整个过程的护理。手术结束后病人由麻醉师及护理人员(有时包括手术医师)护送至麻醉苏醒室。如系大手术或病情较重者,病人可直接送往ICU。在搬运病人时注意动作应轻稳缓慢,并密切观察病人情况。


护理评估

1.健康史:病人送达麻醉苏醒室(或ICU)后,护士与麻醉师或麻醉护士一起对病人进行评估,应全面了解病人的以下情况。

病人的一般情况:年龄、性别、手术部位、药物过敏史、皮肤有无破损等。

与手术相关的问题:施行何种手术、麻醉方式、术中使用的特殊药物、有无发生任何影响术后恢复的问题及并发症、引流、输血输液情况、特殊装置等。

2.身体状况:评估病人的病情变化,内容包括生命体征、意识恢复情况,呼吸道是否通畅,是否留置口(鼻)咽通气道及气管内插管;皮肤的颜色、温度、湿度;引流管是否通畅,引流液的颜色,伤口出血及渗血情况;出入量及静脉通道是否畅通。

3.护理检查:依据麻醉后恢复室的计分法(下表)对病人进行评估并将结果记录于病历中,病人入室时评估一次,以后每15~30分钟评估一次,总分为10分。结果为8~10分者可送回病房。

4.心理-社会状况:了解病人的心理感受,有无紧张、恐惧、烦躁等心理状态。了解病人的社会支持情况。


常见护理诊断/问题

潜在并发症 呼吸道阻塞、通气不足等。

有受伤的可能 与病人麻醉后未完全清醒或感觉未完全恢复有关。

疼痛 与手术、创伤和麻醉药物作用消失有关。


护理目标

病人无并发症发生或发生后能及时发现和处理。

病人未发生意外伤害。

病人疼痛缓解或减轻,舒适感增加。


护理措施

一、加强呼吸功能的监护

由于口腔颌面外科病人的损伤部位或手术区域易致上呼吸道的水肿、血肿及术后敷料的加压包扎等导致呼吸道梗阻的发生率较高,因此,必须加强对呼吸的观察与护理。

安置适当的卧位:对于麻醉尚未恢复者,除特殊医嘱外应保持去枕平卧,头偏向一侧,以免因舌后坠而堵塞呼吸道,亦利于防止呕吐物及分泌物所致的误吸。

常规放置鼻咽或口咽通气道:在病人拔除气管插管后,应常规安置口(鼻)咽通气道。避免舌后坠,保持呼吸道通畅,利于抽吸分泌物及氧气吸入。

确保气道通畅:经常检查通气道是否通畅,是否固定稳妥。

及时有效地吸净分泌物:吸引前应先给氧,吸引时间每次不超过15秒。

有效的氧气吸入:必须在呼吸道通畅的前提下才能保证有效的氧气吸入。

吸入氧浓度的估算:

①鼻导管给氧时,吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。

②面罩法给氧,面罩有空气稀释面罩、简易面罩、带储气囊与单向活瓣面罩,其吸入氧浓度与氧流量的关系见下表。        

密切观察呼吸情况:观察呼吸的动度、节律、是否对称,听呼吸音,观察皮肤颜色是否有缺氧、发绀等征象。应特别注意的是婴幼儿的呼吸频率较快,通常新生儿40次/分,婴幼儿30次/分,学龄儿童20次/分(成人12~16次/分),并且以腹式呼吸为主。

严格掌握拔除通气道的指征:拔除通气道之前,应先吸净通气道、鼻腔、口腔分泌物,听诊双肺呼吸音清晰、对称。通气道拔除后,继续吸净口腔、鼻腔内分泌物,对插管引起的鼻腔黏膜损伤所致的渗血,可滴1%麻黄碱液于鼻腔内。拔除通气道后,应在床旁继续观察10~15分钟。当拔除通气道后病人发生上呼吸道梗阻时应立即通知医师,迅速作出相应的处理,保证气道通畅。

密切观察并正确处理影响呼吸的有关因素:

①手术因素:

腭咽部、口底、颌下区手术,下颌骨超半切除未立即整复骨缺损及肋骨取出术者,可导致呼吸功能、咳嗽能力下降,病人在清醒后还须视当时情况考虑延长留置通气道的时间。

②麻醉因素:

麻醉药物的作用:如芬太尼有较强的呼吸中枢抑制作用,病人可于用药后3~4小时出现呼吸遗忘。处理:唤醒或拍打病人胸部,以刺激病人做深呼吸;当血氧饱和度降低、呼吸频率减慢时,可用纳洛酮静脉推注对抗。

局部刺激的影响:口咽通气道、气管导管和分泌物等均可诱发喉痉挛和支气管痉挛,应适时拔除通气道或气管插管,及时有效地吸痰及分泌物。

肌肉松弛剂的运用:由于肌肉发生松弛,可致呼吸肌无力。可加快药物排除,密切观察病人肌力恢复情况。


二、加强循环系统的监护

密切监测病人的收缩压、舒张压、脉压差、心率、脉搏、心电图(ECG)及中心静脉压(CVP)等。

当发现下列情况之一时应立即报告医师处理:

①收缩压下降大于20 mmHg或收缩压低于80 mmHg或每次测量血压数值都逐次降低5~10 mmHg。

②脉搏大于120次/分或低于60次/分,或心尖搏动与周围脉搏数不等。

③ECG节律不齐、波形异常如QRS波畸形、T波倒置等。

④CVP低于5 cmHO2或高于20 cmHO2(正常值为5~12 cmHO2)。

密切观察术区渗血、出血的量、颜色及性状。

监测液体输入速度,特别是儿童及老年病人应特别注意控制输入液量的速度


三、加强泌尿系统的监护

手术后病人(除留置导尿管外)常在术后6~8小时内排尿。若手术后8小时仍未排尿,应触摸耻骨联合上缘有无膀胱充盈现象。如果病人有尿潴留现象,可用诱导排尿法(如听流水声、热敷耻骨联合上缘等)协助排尿,诱导失败后再给予导尿。

准确记录出入量。

补充足够水分,定时复查电解质。


四、加强专科护理及一般护理

加强口腔护理及其他基础护理,观察皮瓣颜色的变化,及时了解病人心理状况,做好心理护理。


五、护送病人回病房,确保病人安全

病人生命体征稳定、复苏评分达8~10分后即可转送回病房。麻醉苏醒室人员电话通知病房,并告之病人的一般状况及需特殊准备的物品,如氧气、气管切开护理用具等。病人由麻醉苏醒室护理人员陪同转入病房,与病房护理人员交接病人及病情。

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