局部麻醉(简称“局麻”),是指用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导,从而使该区域痛觉消失,以便在完全无痛的情况下进行手术。常用于牙和牙槽骨手术、颌面部小手术和疼痛的治疗。局麻时病人意识清醒,是一种安全、简便、效果确切的麻醉方法。但是,局麻不适用于不合作的病人及局部有炎症的部位。
常用的局麻药物
口腔局麻药物的使用十分广泛,随着无痛治疗原则的要求不断提高,麻醉药物和局麻药物注射技术的研究也逐步深入。局麻药物的种类很多,按其化学结构可分为酯类和酰胺类。国内目前常用的局麻药物有酯类的丁卡因,酰胺类的利多卡因、丁哌卡因和阿替卡因。
丁卡因(tetracaine)又名地卡因(dicaine)、潘托卡因(pantocaine),易溶于水,穿透力强。主要用于黏膜表面麻醉,一般用1%~2%溶液,1~3分钟即可显效。一般不作浸润麻醉。
利多卡因(lidocaine)又名赛罗卡因(xylocaine),具有起效快、弥散广、穿透性强、对组织无刺激、无明显扩张血管作用的特点,维持时间1~2小时。利多卡因有迅速而安全的抗室性心律失常的作用,因而对心律失常的病人常作为首选局麻药物。用作表面麻醉时药物浓度是2%~4%。临床上主要应用含1∶100 000肾上腺素的1%~2%利多卡因行浸润麻醉和阻滞麻醉。每次用量不超过0.4g,以防发生毒性反应。是目前口腔临床应用最多的局麻药。
丁哌卡因(bupivacaine)又名麻卡因(marcain),麻醉作用维持时间为利多卡因的2倍,可达6小时以上;强度为利多卡因的3~4倍。常以0.5%的溶液与1∶200 000肾上腺素共用。适用于需要时间较长的手术,术后镇痛的时间也较长。
阿替卡因(articaine)其制剂复方盐酸阿替卡因注射液(碧兰麻)主要成分为4%盐酸阿替卡因加肾上腺素1∶100 000。其主要特点是局部的渗透能力比一般的麻醉药物强,对于一些麻醉效果不理想的病人采用阿替卡因进行麻醉,能够收到满意的效果。其毒性比利多卡因低,过敏反应少见。适用于成人及4岁以上儿童。目前已广泛用于临床。
局麻的方法
口腔颌面外科临床常用的局麻方法有表面麻醉法、浸润麻醉法和阻滞(传导)麻醉法。
1.表面麻醉:是将穿透力强的局麻药喷、滴或涂于手术区表面,麻醉药物被吸收,使末梢神经麻痹而达到痛觉消失的效果。常应用于表浅的黏膜下脓肿切开引流、松动乳牙或恒牙的拔除,以及舌根、软腭或咽部检查,气管插管前的黏膜表面麻醉。常用的药物为1%丁卡因或2%~4%利多卡因。
2.浸润麻醉:是将局麻药注射于组织内,以阻断组织中神经末梢的传导,产生镇痛的麻醉效果。浸润麻醉适用于口腔颌面部软组织范围内的手术以及牙、牙槽突的手术。常用的药物为1%~2%利多卡因。口腔颌面外科手术中,常用的浸润麻醉方法有以下2种。
骨膜上浸润法:又名局部浸润法,是将麻醉药物注射到牙根尖部位的骨膜浅面。适用于拔除上颌及下颌前份牙及牙槽骨手术。
牙周膜注射法:是用短而细的注射针头,自牙的近中和远中侧刺入牙周膜,深约0.5 cm,分别注入局麻药0.2 ml,即可麻醉牙及牙周组织。
3.阻滞麻醉:是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近,以阻断神经末梢传入的刺激,使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。阻滞麻醉是口腔科拔牙或颌面部手术常用的麻醉方法,尤其适用于拔除下颌牙齿和上颌磨牙。在进行阻滞麻醉时应注意:
必须熟悉口腔颌面局部解剖及注射标志与有关解剖结构的关系;
严格遵守无菌原则,防止感染;
注射麻醉药之前,应回抽针芯无回血后才可注入麻醉药液。
常用的方法有上牙槽后神经阻滞麻醉、腭前神经阻滞麻醉、鼻腭神经阻滞麻醉、眶下神经阻滞麻醉及下牙槽神经阻滞麻醉等。
局麻常见的并发症
1.全身并发症
晕厥:一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于一时性中枢缺血缺氧所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳、全身健康较差、疼痛及体位不良等因素诱发。表现为早期有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷、脉快而弱、恶心、呼吸短促,继而出现心率减慢、血压下降,重者可有短暂的意识丧失。是局麻最多见的并发症。
过敏反应:过敏反应突出表现在酯类局麻药,但并不多见,并且在同类局麻药中有交叉现象。临床表现为即刻反应和延迟反应。即刻反应是用极少量药后,立即发生极严重的症状,突然惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停。延迟反应主要表现为血管神经性水肿,偶见荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜。
中毒:在单位时间内血液中麻醉药物的浓度超过了机体的耐受力,引起各种程度的毒性反应。临床表现可分为兴奋型与抑制型两类。兴奋型表现为烦躁不安、话多、颤抖、气急、多汗、血压升高,重者出现发绀、全身抽搐;抑制型表现为上述症状不明显,但迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清、呼吸心跳停止。
2.局部并发症
注射区疼痛和水肿:常见的原因是局麻药变质,有杂质或溶液不等渗;注射针头钝、弯曲;注射针头刺入到骨膜下,造成骨膜撕裂;病人对疼痛敏感等。
血肿:在注射过程中刺破血管,导致组织内出血。多见于上牙槽后神经阻滞麻醉时,刺破翼静脉丛。偶见眶下神经阻滞麻醉,刺入眶下管,刺破眶下动、静脉,局部浸润麻醉时刺破小血管。血肿的临床表现开始为局部迅速肿胀,无疼痛,皮肤或黏膜出现紫红色瘀斑,数天后转变为黄绿色,最后吸收消失。
感染:发生感染的主要原因是注射部位消毒不严、注射针被污染以及注射针穿过感染灶等,引起颌面深部间隙感染。一般在注射后1~5天局部出现红、肿、热、痛,甚至张口受限或吞咽困难等。有的病人会出现菌血症和脓毒血症,表现为白细胞计数增加、畏寒、发热等。
暂时性面瘫:一般见于下牙槽神经经口内阻滞麻醉时,由于注射部位过深,将麻醉药物注入腮腺内,麻醉面神经,导致暂时性面瘫。注射后数分钟,病人感觉面部活动异常,注射侧眼睑不能闭合,口角下垂。
局麻病人的护理
1.心理护理
与病人亲切交流,告知局麻相关知识,向病人说明牙科无痛治疗的特点,消除焦虑和恐惧。
2.常规护理
做好局麻前的准备,详细询问有无麻醉药物过敏史,是否为过敏体质及进食情况。若对酯类局麻药过敏和过敏体质的病人应改为酰胺类局麻药,并做药物过敏试验。利多卡因过敏试验的方法:2%利多卡因0.1 ml稀释至1 ml,皮内注射0.1 ml,20分钟后观察反应,局部红肿、红晕直径超过1 cm者为阳性。在行药物过敏试验前,应备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品。
局麻前观察生命体征:包括测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察神志变化。
对于精神紧张的病人,麻醉前应给予解释和鼓励,消除恐惧情绪,避免空腹手术。
做好各种急救物资的准备:如氧气、急救药品、输液用品等。
注射麻醉药的过程中,应随时观察病人的全身及面部表情变化,一旦出现异常,应立即停止注射。
3.特殊护理
晕厥病人护理:①立即停止注射;②迅速将病人平卧,松解衣领,置病人于头低足高位,保持呼吸道通畅;③意识丧失者立即嗅氨水或酒精,用针刺或指压人中穴等方法帮助苏醒;④吸氧、保暖;⑤遵医嘱静脉注射50%葡萄糖或10%葡萄糖液静脉滴注。
过敏反应病人护理:轻症者可给抗组织胺类、钙剂、激素等。严重过敏反应,立即注射肾上腺素;出现抽搐或惊厥时,应迅速静脉注射地西泮10~20 mg,或分次静脉推注2.5%硫喷妥钠,每次3~5 ml,直到惊厥停止。
血肿的处理:协助医师立即局部压迫止血,24小时内冷敷,必要时给予止血和抗感染药物。
感染病人护理:立即给予抗感染治疗;如果有脓肿形成,应及时切开引流。
暂时性面瘫病人护理:耐心解释,告诉病人一般在麻醉药作用消失后,各项功能可恢复,无需特殊处理。