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房颤治疗

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房颤西医治疗

一般治疗

心房颤动西医治疗

(一)治疗

1.心房颤动的治疗对策

(1)主要原则

①消除易患因素;②转复和维持窦性心律;③预防复发;④控制心室率;⑤预防栓塞并发症。

(2)3P心房颤动的治疗对策

①阵发性心房颤动:

发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律;非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。

阵发性心房颤动在无器质性心脏病(称为孤立性心房颤动)时:休息、镇静以及抗心律失常药物的应用,大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。

阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时,也可采用上述原则。但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时,需要立即转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时,必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。可选择同步直流电复律,首次电击给予100J,第二次和以后的电击给予200J。

如果患者的血流动力学稳定,则可静脉使用毛花苷C(西地兰)、地高辛、β受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。既往主张首选洋地黄,它对休息状态下心室率的控制有效,但对运动时的心室率不能良好控制,起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫,因为它们起效快,并能较好地控制运动时心室率。普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺对转复窦性心律有一定疗效。但不良反应明显,故已很少应用。伊布利特转复为窦性心律者占31%,但必须在严密监测下应用,它可以急性延长Q-T间期,增加近期尖端扭转型室性心动过速的危险。索他洛尔也有明显的转复疗效。胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期,后者限制了治疗更改的灵活性。现已证实小剂量的胺碘酮(200~300mg/d)可以明显地减少不良反应。为达根治可行射频消融术。

②持续性心房颤动:

转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实。

持续性心房颤动发作时,如患者能良好地耐受血流动力学障碍,大多数学者不主张重复使用电复律。如果系反复出现或持续时间更长,这种类型的心房颤动最终将发展成为慢性心房颤动,复律困难。所以,此时的治疗目标是控制复发时的心室率。膜活性抗心律失常药可用来降低复发的频率。但疗效不能肯定,而且不良反应大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ类药物可预防心房颤动的复发,但是它们的疗效不稳定,而且还需考虑它们的致心律失常作用和不良反应。对于无器质性心脏病的患者可用ⅠC类药物。胺碘酮也有一定的疗效。可考虑射频消融术或外科迷宫手术。

③慢性(永久性)心房颤动:

治疗目标主要是控制心室率,预防栓塞并发症。如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗。应用适量的抗心律失常药物(如胺碘酮、奎尼丁)后,可尝试进行电复律。如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者,要长期维持窦性心律的可能性则很小。因此,对这类患者的治疗应侧重于控制心室率。根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效。

(3)心房颤动的治疗方法:

①药物治疗:抗心律失常药、抗凝剂。

②电学治疗:电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术(根治疗法)。

③外科手术治疗:外科迷宫手术。

2.心房颤动的药物治疗对策

(1)心律转复及窦性心律维持:

为阵发性和持续性心房颤动首选治疗。房颤持续时间越长,越容易导致心房电重构,而不易转复,因此复律治疗宜尽早开始。阵发性心房颤动多能自行转复,如果心室率不快,血流动力学稳定,患者能够耐受,可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。也有人主张,只要发作即应用药物控制。超过1年的持续性心房颤动者,心律转复成功率不高,即使转复也难以维持。

复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素,如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。有时当上述因素去除后,心房颤动可能消失。无上述因素或去除上述因素后,心房颤动仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病(如冠心病风湿性心脏病心肌病等),对其本身的治疗不能代替复律治疗。

①药物转复:

以下为临床选药方法。

A.无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的阵发性心房颤动者,可首选ⅠC类药如普罗帕酮,次选索他洛尔、依布利特(ibutilide)。若仍无效,可选用胺碘酮,它也可作为首选。

B.有器质性心脏病或心力衰竭者:胺碘酮为首选药。

C.冠心病(包括急性心肌梗死)合并心房颤动者:应首选胺碘酮,次选索他洛尔。

D.迷走神经介导性心房颤动:选用胺碘酮,或胺碘酮与氟卡尼联合应用,也可用丙吡胺(双异丙吡胺)。

现阶段我国对器质性心脏病合并心房颤动者使用的药物中仍以Ⅰ类抗心律失常药较多,但它可增高这类患者的死亡率,故应引起重视。器质性心脏病的心房颤动,尤其是冠心病和心力衰竭患者,应尽量使用胺碘酮、索他洛尔,避免使用ⅠA类(奎尼丁)和ⅠC类(普罗帕酮)药物。

②电复律:

对药物复律无效的心房颤动采用电复律术。此外,阵发性心房颤动发作时,往往心室率过快,还可能引起血压降低甚至晕厥(如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病),应立即电复律。对于预激综合征经旁路前传的心房颤动或任何引起血压下降的心房颤动,立即施行电复律。

电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦性心律者在电复律前要进行药物准备,服胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律,也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者,用完负荷量而未复律时也可试用电复律。

③心律转复后要用药维持窦性心律:

此时可继续使用各有效药物的维持量。但电击复律后首选胺碘酮。

(2)预防或减少心房颤动的发作:

主要针对阵发性心房颤动的发作。偶发的阵发性心房颤动不需维持用药以预防发作,例如数月或1年发作1~2次者。较频繁发作的阵发性心房颤动可以在发作时开始治疗,也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了阵发性心房颤动的发作。

(3)控制心室率:

这是永久性及持续性心房颤动的主要治疗目标,使心室率维持在60~70次/min,稍活动后不超过90次/min。钙拮抗药与β受体阻滞药在治疗心房颤动方面优于洋地黄制剂的效果正备受关注。下列药物可选用:

①洋地黄类:

A.其正性肌力、负性频率作用,对心房颤动伴心力衰竭者尤为适用;B.可与小剂量β受体阻滞药或钙拮抗药联合应用,效果较单独使用一种药物的效果更佳。但要注意调整地高辛、毛花苷C(西地兰)剂量,避免过量中毒。

②钙拮抗药:

危重急症时,心房颤动的心室率使用洋地黄治疗无效时,可静注地尔硫卓。

③β受体阻滞药:

如美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、β受体阻滞药多与洋地黄制剂(如地高辛)合用。

④预防心房颤动血栓栓塞并发症:

心房颤动最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现,特别是脑栓塞,它是导致心房颤动病人死亡的主要原因。目前的对策主要是抗凝治疗。

风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动,尤其是经过置换人工瓣膜的患者,应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤动的发生率在增加,≥80岁的人群中超过10%。非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高4~5倍。

临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞者有8个高危因素:A.高血压;B.糖尿病;C.充血性心力衰竭;D.既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史;E.高龄(≥75岁)尤其是女性;F.冠心病;G.左心房扩大(>50mm);H.左心室功能下降(左心室缩短率<25%,LVEF≤0.40)。

小于60岁的“孤立性心房颤动”(指无器质性心脏病出现的阵发性心房颤动)患者,脑栓塞年发生率仅0.55%,当合并高危因素≥1个时,栓塞概率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主,并随年龄增长。一旦发生,约有半数致死或致残。

抗凝治疗的适应证:A.不能恢复窦性心律的心房颤动,只要无禁忌证,都应常规抗凝治疗,尤其具有上述8种高危因素之一者更应尽早抗凝治疗。B.除非患者无上述高危因素,且年龄小于65岁,属低危病人,可以不常规抗凝治疗。孤立性心房颤动者的栓塞并发症危险性并不高于一般人群,故也不强调抗凝及抗血小板治疗。

抗凝治疗的选择:经6000余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药物对脑栓塞进行一级或二级预防,结果显示华法林降低脑卒中危险率68%,阿司匹林降低危险率21%,均明显优于安慰剂组。华法林又确实比阿司匹林有效(降低危险率相差40%)。因此,20世纪90年代末,欧、美心脏病学会分别建议:对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林,≥1个高危因素者则用华法林;65~75岁、无高危因素者,仍应首选华法林,也可用阿司匹林;有高危因素者应用华法林;>75岁者,一律用华法林,若不能耐受者则可用阿司匹林。阿司匹林与华法林切忌合用。

经多项临床试验结果认为:华法林口服剂量为5~10mg/d,保持凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)为2.0~3.0,并强调个体化。阿司匹林口服剂量为352mg/d,小剂量75mg/d是无任何好处的。

超过48h未自行复律的持续性心房颤动,在需要直流电或药物复律前应给予华法林3周(剂量保持INR 2.0~3.0),复律后继续服华法林4周,避免左心房耳内血栓脱落或形成新的血栓。

3.治疗心房颤动的具体方法

(1)减慢心室率:

①洋地黄制剂:

首选毛花苷C(毛花苷丙,西地兰)0.2~0.4mg,用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉推注。根据心室率可再追加剂量;或口服地高辛0.125~0.25mg,1次/d。使心室率控制在休息时60~70次/min,轻体力活动时80~90次/min。心室率用洋地黄不能满意控制且非急性心力衰竭者,可加用小剂量阿替洛尔(氨酰心安)或美托洛尔(倍他乐克)12.5~25mg,2~3次/d,控制心室率。预激综合征合并心房颤动者禁用洋地黄、维拉帕米。

②地尔硫:

静脉推注负荷量15~25mg(0.25mg/kg),随后5~15mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室率控制不满意,15min内再给负荷量。有效率达95%,可减少心室率20%以上,用药5min之内可明显减慢心室率,个别可转复为窦律,应监测血压。有心力衰竭者慎用。

③维拉帕米:

取5mg加于5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。效果不理想者10min后可再重复静脉推注一次。能控制心室率,但转复成为窦性心律者少。有心力衰竭者慎用。

④β受体阻滞药:

通常采用小剂量口服治疗。普萘洛尔10mg,2~3次/d;美托洛尔12.5~25mg,1~2次/d;阿替洛尔(氨酰心安)12.5~25mg,1~3次/d。多与洋地黄制剂合用,能控制心室率,偶有转复作用,急性心力衰竭、肺水肿患者禁用β受体阻滞药。

⑤病因治疗:

如病因未控制,心房颤动难以消除,心室率也难以控制,故应积极治疗病因。

(2)心房颤动的复律治疗:

①复律指征:

A.心房颤动持续1年以内,心脏扩大不显著(心胸比例<0.5)且心力衰竭已纠正者。

B.超声心动图检测心房内无血栓,左心房内径<45mm者。

C.基础病因去除后心房颤动持续存在者,如甲状腺功能亢进已控制(药物或手术根治后)、二尖瓣手术后。

D.因心房颤动出现使心力衰竭加重而用洋地黄制剂疗效欠佳者,或心房颤动出现诱发或加重心绞痛者。

E.有动脉栓塞史者。

F.心房颤动伴肥厚型心肌病者。

②复律禁忌证:

A.心房颤动持续1年以上。

B.心脏明显扩大或有明显心力衰竭者。

C.心房颤动严重二尖瓣关闭不全且左心房巨大者。

D.病因未去除者。

E.心房颤动心室率缓慢者(非药物影响)。

F.合并病态窦房结综合征阵发性或持续性心房颤动(慢-快综合征)。

G.洋地黄中毒者。

(3)复律方法:
①药物复律:

A.胺碘酮:胺碘酮负荷量有较大个体差异,临床医生可凭经验对不同的病人采取不同的给药方法,通常在推荐剂量下能达到良好疗效。胺碘酮转复心房颤动有以下一些给药方法:

a.静脉给药:胺碘酮按5mg/kg加入5%葡萄糖20ml中缓慢推注至少3min以上,如无效15min后再重复一次,24h内可重复2~3次。胺碘酮提倡小剂量,24h不超过1200mg。如有效可改用维持量10~20mg/kg,加入15%葡萄糖250~500ml中静脉滴24h。从静脉滴注的第1天起同时口服胺碘酮,200mg/次,3次/d,7天后200mg/次,2次/d,7天后200mg/次,1次/d,维持下去。

胺碘酮静脉推注负荷量150mg(3~5mg/kg),10min注入,10~15min后可重复,随后1~1.5mg/min,静脉滴注6h,以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min维持。从静注第1天起口服胺碘酮负荷量0.2g,3次/d,共服5~7天,再以0.2g,2次/d剂量服5~7天,以后0.2(0.1~0.3)g,1次/d维持。通常24h内转复为窦性心律者达92%,转复为窦性心律的药物剂量为150~900mg(平均为406mg),转复为窦性心律时间平均为6.9h。

胺碘酮以5mg/kg剂量加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注(10min),继以1000mg加入5%葡萄糖液500ml中24h滴完改口服胺碘酮200mg,3次/d,心律失常控制后减至200mg,1~2次/d,以后每周服5天。

b.口服给药:胺碘酮200mg/次,3次/d,7天后200mg/次,2次/d,7天后200mg/次,1次/d。也可以后每周服5天。

胺碘酮200mg/次,3次/d,心律失常控制后减至200mg,1~2次/d,以后每周服5天。

胺碘酮200mg,3次/d,1~2周可望复律,复律后改为维持量,200mg,1次/d。

一旦复律,1年后仍巩固为窦性心律者可达2/3。

B.普罗帕酮:常规首剂70mg,稀释于5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注,10min后如不复律可重复一次,静注总量以不超过350mg为宜。也可试用口服复律法:每次150~200mg,3次/d;复律后改维持量每次100mg,3次/d。不良反应:室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心力衰竭加重,造成低心排血量状态。因此,心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁用或慎用。

C.索他洛尔:以1.5mg/kg剂量稀释于生理盐水20ml中,缓慢静脉推注10min。观察30min,若未转复者可重复该剂量一次。转复率为30%,未能转复者心室率均有所下降。口服转复法:每次40~80mg,2次/d,通常日总量在160mg以下。不良反应:半衰期长,随剂量增加,扭转型室性心动过速发生率上升。低钾、低镁加重索他洛尔毒性作用。用药期间应监测心电图变化,当QTc≥0.55s时,应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心力衰竭者不宜选用。

D.依布利特(ibutilide):用于转复近期发生的心房颤动。成人体重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml内静脉缓慢推注。如需要,10min后可重复一次。成人<60kg者,以0.01mg/kg剂量按上法应用。心房颤动终止则立即停用。肝肾功能不全者无需调整剂量,用药应监测QTc变化。

②电复律:

同步直流电复律其转复成功率达80%~85%。首次60~80J,无效时可递增能量。一般不宜超过200J。连续3~4次不成功者应停止电转复治疗。电复律后仍需药物来维持窦性心律。通常采用胺碘酮,在电复律前口服胺碘酮200mg,3次/d,连服7天,电转复后,仍口服200mg,2次/d,连续7天,再改成200mg,1次/d维持下去。电复律前服胺碘酮或普罗帕酮后,则电复律成功率高。

4.导管射频消融术

近年来消融术不仅其成功率再创新高,而且临床研究的结果还对心房颤动机制的研究产生了重要影响,但还处在不断发展过程中。

(1)适应证:

①不伴有器质性心脏病的阵发性心房颤动,症状明显且抗心律失常药物治疗效果不佳或出现严重的药物不良反应者。

②器质性心脏病已经得到良好的控制,但心房颤动仍然频发的阵发性心房颤动。

③持续性心房颤动复律后,在抗心律失常药物治疗下不能维持稳定的窦性心律,动态心电图检查发现有频发的房性期前收缩、短阵房性心动过速心房扑动及其触发的心房颤动。

④永久性心房颤动是否适合消融治疗尚无共识。但一些有限的报告展示了希望。目前不建议对较大年龄(75岁以上)、左心房明显增大(>55mm)、左心房血栓、未加控制的心力衰竭、合并严重心脏病等患者进行心房颤动射频消融治疗。

(2)方法较多,目前比较有效的方法是:

左心房线性消融术、肺静脉电隔离术、心腔内超声指导下节段性消融肺静脉电隔离术的方法、肺静脉口周围环形消融术等,其有效率可达80%以上,有的已达90%以上。与药物组比较生存率显著增高,脑卒中、猝死率显著降低。

(3)严重并发症:

心脏压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄,其发生率分别为1%、0.5%和1%。

5.外科迷宫手术 采用手术隔离颤动心房使窦性心律下传心室或手术造成完全性房室传导阻滞后安置心室起搏器能达到控制心室率的目的。但创伤大。

(二)预后

阵发性房颤能在短时间内终止,持续性房颤治疗无效成为永久性房颤。房颤的预后与患者的心脏病基础病变、房颤持续时间、心室率快慢及并发症程度相关。Framingham Heart Study资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5~1.9倍。房颤患者的病死率约为正常人群的2倍。